临床医学论文-腓骨骨膜瓣翻转解剖学重建踝关节外侧韧带.doc

1、 临床论文逆行腓骨骨膜瓣解剖重建踝关节外侧韧带作者:袁振峰、韩、摘要目的评价腓骨骨膜瓣解剖重建踝关节外侧韧带治疗慢性踝关节外侧不稳的疗效。 方法在Brostr修复术的基础上，对14例慢性踝关节外侧不稳定患者采用逆行腓骨骨膜瓣重建踝关节外侧韧带。 结果随访23 48个月，平均32个月。根据美国骨科足踝委员会踝和后脚评分系统，术前功能评价平均分为(567)。良好1例，可5例，差8例。 术后平均得分为(927)；优7例，良5例，可2例。 结论腓骨骨膜瓣解剖重建踝关节外侧韧带是治疗慢性踝关节外侧不稳定的有效方法。 【关键词】踝关节；不稳定；韧带；重建踝关节外侧韧带损伤是一种常见的踝关节损伤，约6%的急

2、性损伤患者发展为慢性踝关节外侧不稳定。 对于慢性踝关节外侧不稳定，保守治疗无效，应采取手术治疗。 目前治疗踝关节外侧不稳定的手术方法很多，基本上可以分为解剖韧带修复和非解剖功能重建。 2001年至2004年，在Brostr氏修复术1的基础上，采用腓骨骨膜瓣重建踝关节外侧韧带，取得了良好的效果。现将资料完整的14例报告如下:1材料与方法1.1一般资料本组14例，男11例，女3例。 年龄从17岁到41岁不等，平均34岁。 左踝8例，右踝6例。 他们过去都有严重的踝关节扭伤史。 重建时间10 58个月，平均19个月。 所有患者术前均有踝关节不稳症状，其中反复踝关节扭伤11例，疼痛9例，踝关节肿胀7例

3、。 术中修复距腓前韧带14例，跟骨韧带5例。 1.2手术方法采用全身麻醉或腰麻，患侧臀垫置于半侧卧位，大腿上部系气囊止血带，压力300350 mmHg。 在外踝前缘及下端做一个约5 6 cm的弧形切口，切开腓骨肌腱腱鞘，拉开长、短腓骨肌腱，确认原距腓前韧带和跟骨韧带断裂部位，在断裂部位切开韧带和关节囊，保持踝关节微外翻位重叠缝合断裂韧带。 然后在外踝前半部逆行切取一个长30 mm，宽10 mm的腓骨骨膜瓣，从蒂部至外踝尖保留一个5 mm的正常骨膜附着，然后将皮瓣向前下翻，覆盖前距腓韧带，缝合固定。 若足跟腓骨韧带断裂，则从略高的位置，从外踝外侧后方取出40mm10mm骨膜瓣，向后下翻覆盖足跟腓

4、骨韧带，缝合固定。 1.3术后处理。术后石膏支撑固定，允许部分负重行走。 2周后，更换腿部行走石膏，继续固定4周，允许完全负重行走。 6周后取出石膏进行关节活动范围训练、腓肠肌力量训练和本体感觉训练。 1.4并发症本组无腓神经损伤和切口感染发生。 1.5疗效分析x线片测量随访前及随访中，拍摄前抽屉前后位及受力侧位踝关节外翻应力x线片，分别测量并记录距骨倾角及距骨前移距离(图1、2) 疗效评价疗效根据AOFAAS 2的踝关节和后足功能评价评分系统进行评价 评价体系包括疼痛、功能、最大步行距离、不同道路行走难度、步态异常、屈伸范围、关节外翻、踝关节和后足稳定性、力线等九项内容。 评价体系最高分为1

5、00分，评价得分 90为优秀，81 90为良好，71 80为一般，70以下为较差。 采用SPSS11.0统计软件包(T)对手术前后的X线测量结果和AOFAAS评分进行检验。 术前优良率采用X2检验。 结果所有病例随访23 48个月，平均32个月。 2.1手术前后用X线片测量距骨倾斜度，分别为13.62.3和5.11.9。 距骨前距离手术前后分别为(7 . 81 . 6)mm和(4 . 81 . 6)mm。 术前结果有显著差异(P 0.01) 2.2疗效评价:术前AOFAAS评分最低40分，最高82分，平均(567)分。 等级:好1例，可5例，差8例。 优良率为7.1% 最低分73，最高分100

6、，平均分(927)。 评分:优7例，良5例，可2例。 优良率为85.7%。 术前评分差异有统计学意义(P 0.01) 讨论3.1踝关节外侧韧带的解剖及扭伤机制踝关节外侧韧带复合体主要由三条韧带组成，即距腓前韧带、跟骨韧带和距腓后韧带。 距腓前韧带长约15 20 mm，宽6 8 mm，厚2 mm。起始于腓骨远端前方，止于距骨前外侧，是维持踝关节前外侧稳定的主要结构。 跟骨韧带长约2 3厘米，宽约4 8毫米，厚约3 5毫米。其起点在外踝远侧前缘，向后、向内、向下走行，止于跟骨体外侧。它是抵抗胫骨和距骨外翻应力的重要结构，其强度是距腓前韧带的两倍。 距腓后韧带长约3 cm，宽5 mm，厚5 8 mm

7、，其强度是距腓前韧带的2.5倍。从外踝后缘内侧开始，水平向后行走时止于距骨后方，只有在极度背屈时才紧张3 当踝关节遭受跖屈外翻暴力时，相对较弱的前距腓韧带首先断裂，暴力继续撕裂跟骨韧带，而后距腓韧带很少受累。 brostr m报道单纯距腓前韧带损伤的发生率为66%，距腓前韧带和跟骨韧带联合损伤的发生率为20% 4 本组14例慢性不稳定中，5例(约35.7%)合并有距腓前韧带和跟骨韧带损伤。 3.2慢性外侧踝关节不稳的治疗慢性外侧踝关节不稳多由急性踝关节扭伤发展而来。对于有症状的慢性不稳定，应首先进行保守治疗。 主动本体感觉训练、腓骨长短肌的力量和适应性训练可以缓解部分患者症状。 但对于保守治疗

8、无效的患者，往往需要手术干预重建外侧踝关节的稳定性。 目前治疗慢性踝关节不稳定的手术方法很多，可分为解剖修复和非解剖重建。 非解剖重建可以加强外侧关节的力量和稳定性，但不能恢复踝关节外侧韧带的正常解剖结构，存在踝关节特别是距下关节活动受限、腓骨肌功能下降、长期稳定性下降、踝关节内侧退变风险增加等并发症5，6 解剖修复不破坏重要组织结构，不妨碍踝关节和距下关节的功能。 局部强化重建可用于运动要求高，局部组织薄弱或不足的患者。根据Bahr等人的研究，解剖修复和组织加固法重建的韧带强度比肌腱固定法更接近正常7 3.3 Glas等人8首次报道了腓骨骨膜瓣解剖重建踝关节外侧韧带。该方法根据踝关节外侧结构

9、的特点，在Brostr修复术1的基础上，利用腓骨骨膜瓣加强重建踝关节外侧韧带 Rudert等人报道了用这种方法治疗90例慢性外侧踝关节不稳定，81%的随访显示出优异的效果9 肯冈崎治疗了13例慢性外侧踝关节不稳定，平均随访23.2个月，平均AOFAAS评分97.2分。 该方法有以下三个优点:(1)简单，易操作，切口小；(2)不需要切断其他筋；(3)踝关节外侧韧带在解剖学上可以重建10 作者用此法治疗了14例慢性踝关节外侧不稳定。手术前后X线片测量的距骨倾斜度、距骨前移距离、AOFAAS评分和功能优良率均有明显改善。结果表明，近期疗效良好。 但该组样本数量少，随访期短。大样本的长期效果需要进一步

10、观察。 【参考文献】【1】布罗斯特罗姆l .扭伤的班克斯六世。“慢性”合法破裂的策略治疗J.奇斯坎德学报，1966年，(132): 551-565页。2北冈HB，亚历山大IJ，阿德巴RS，等.踝关节、后足、中足、拇趾和小趾的临床评定系统J.足踝国际杂志，1994，15:349-353。3Saraffian S . k .足和踝的解剖学:描述性的局部解剖学，功能性M.JB利平科特，费城，1983年。4布罗斯特罗姆勒扭伤脚踝。病理、关节造影和临床研究M。迪斯卡罗林斯卡学院斯德哥尔摩，1966年。5高维林，马得拉，扎林斯.重建踝关节外侧韧带的生物力学分析J.中国神经外科杂志.运动医学杂志，1992年

11、，20: 594-600。6Krips R，等.解剖重建与肌腱固定术治疗踝关节慢性前外侧不稳定的比较:一项2-10年随访、多中心研究J.膝关节外科学，运动创伤与关节科学，2000，8(3): 173-179。7Bahr R，Pena F，Shine J，等.踝关节韧带重建的生物力学:Brostro在修复中的体外比较，Watson-Jones重建和一种新的解剖重建J.运动医学杂志，1997年，25: 424-432。8Glas E，Paar O，Smasal V，等.骨膜瓣重建踝外韧带.一项随访研究的结果J。Unfallchirurg，1985，88:219-222。9Rudert M，Wulker N，Wirth CJ。应用局部骨膜瓣重建踝关节外侧韧带J.骨关节外科杂志，1997，79:446-451。10冈崎谦介，宫城聪，德永纯一。应用腓骨骨膜瓣重建踝关节外侧韧带J.足踝外科技术，2005，4(2):98-103。