临床医学论文-腓肠肌内侧头肌瓣修复胫前软组织缺损8 例报告.doc

1、 临床论文-腓肠肌内侧头肌皮瓣修复胫前软组织缺损8例报告:张功林，张明，郭傲，王干生，凌，彭目的总结腓肠肌内侧头动脉皮瓣修复胫前软组织缺损的临床应用效果。 方法应用该方法修复胫骨前部软组织缺损8例，其中胫骨上1/3软组织缺损5例，胫骨中1/3软组织缺损3例。供体部位为同侧小腿。 肌瓣的大小为3.5厘米4.5厘米至5.5厘米8厘米。 结果1例术后出现浅表感染，经换药后逐渐愈合。所有的肌瓣和皮片都成活了。所有患者均获随访，随访时间10个月2.8a(平均1年9个月)。供区仅有线形瘢痕，未发现明显供区功能障碍。 接收区域的形状良好，并且获得了令人满意的结果。 结论肌瓣由腓肠内侧动脉供血，具有血供丰富、

2、血管解剖恒定、血管蒂长、肌瓣薄等优点。带蒂移植适用于修复胫骨前软组织缺损。 【关键词】肌瓣2002年5月至2005年9月，采用腓肠肌内侧动脉为蒂的腓肠肌内侧头肌瓣修复胫前软组织缺损伴骨与肌腱外露，取得满意效果。报告如下。 材料与方法1.1临床资料本组8例，男6例，女2例，年龄20 71岁，平均42岁。 均为创伤性胫前软组织缺损，伴有外露的骨或肌腱伤口。 7例为同侧胫腓骨骨折，1例为其他骨折。 受伤原因:交通事故5例，机械伤2例，重物伤1例。 缺损部位:大腿1/3 5例，小腿1/3 3例。 左侧2例，右侧6例。 手术时机:6例为急性创伤所致，5例急诊手术修复，1例因局部污染严重，清创后第8天，待

3、伤口清理干净后再行手术，另2例也行手术修复。 软组织缺损面积:3cm57cm 取同侧腓肠肌头内侧肌瓣，最大5.5cm8cm，最小3.5cm4.5cm。 1.2手术方法:仰卧位，膝髋微屈，外旋。 也可以取俯卧位先切肌瓣，再改为侧卧位或仰卧位修复受区伤口。 术前应用多普勒超声检测距腘窝10 cm 17 cm和距后中线2 cm 5 cm范围内的腓肠内侧动脉肌皮穿支。大多数为1 4个分支，选择最远端的分支作为标记。 在充气止血带下操作，但不排出血液，有利于术中识别血管穿支。先在腓肠肌内侧头纵轴上，皮下切开皮肤至内侧头肌膜下，提起皮瓣创面边缘，很容易发现血管的穿支通过腓肠肌内侧头垂直进入深筋膜至皮肤。

4、结扎并切断穿支血管，在近端取一根牵引线，轻轻拉动牵引线，沿穿支血管纵向分离肌肉，解剖腓肠内侧动脉，用双极电凝处理沿途至肌肉的小分支。为了防止解剖时误伤血管蒂，可以在血管蒂上附着一点肌肉。 一旦游离血管蒂的长度达到受区要求，就切取稍大于受区的头内侧肌瓣。 为了增加血管蒂的有效长度，肌瓣应稍向远端设计。 放松止血带，观察肌瓣血供良好，通过隧道转移到受区。 供区直接缝合，肌瓣填充受区死腔，覆盖创面。然后从同侧大腿取一个中厚的游离皮瓣，网状种植在肌瓣上。 结果本组肌瓣移植过程顺利，无血管危象。 肌瓣及其上的植皮全部成活，7例伤口一期愈合，1例伤口边缘有小的浅表感染，经换药逐渐愈合。 随访时间10个月2

5、.8a，平均1年9个月。 供区愈合良好，无明显功能障碍，仅发现一个纵向切口。 胫腓骨骨折16 18周全部愈合，肌瓣质地、厚度、颜色均良好，功能恢复满意，治疗效果满意。 3讨论近年来，以穿支为蒂的皮瓣在临床应用和解剖学研究方面发展迅速。其定义是皮瓣由肌皮穿支供血，是由传统肌皮瓣逐渐发展而来1。典型的穿支皮瓣包括:a)以腹壁下动脉肌皮穿支为血供的皮瓣；b)臀上动脉穿支皮瓣，c)胸背动脉穿支皮瓣等。2 5 根据同样原理，以腓肠内侧动脉肌皮穿支为血供切取耳廓皮瓣，带蒂转移或游离移植是可行的1，6 我们采用带蒂转移修复胫前软组织缺损，取得了满意的效果。 但当局部软组织缺损创面有死腔需要组织填充时，或局部

6、创面有炎症时，肌瓣优于皮瓣，因为肌瓣既能覆盖软组织缺损创面，又能填充局部死腔，肌移植后局部抗感染效果也优于皮瓣7。Erdirlger等人7用背阔肌肌骨瓣治疗创伤后慢性骨髓炎取得了满意的效果，充分显示了肌瓣的抗感染作用。 在这种考虑下，对于死腔或炎症的伤口，我们选择肌瓣或肌皮瓣。 本文介绍的手术方法是基于腓肠内侧动脉肌皮瓣穿支皮瓣的临床应用，是对传统腓肠肌内侧头肌皮瓣或肌皮瓣的改进。 其区别或优点如下:a)改良术式以腓肠肌内侧头血管为蒂，后者以腓肠肌内侧头为蒂；b)根据供区需要切割尽可能多的肌肉，而不是切割内侧头的全部或大部分；c)随着肌肉切割量的减少，局部损伤和创伤更少；d)由于术中未损伤供应

7、肌肉的运动神经，保留了内侧头的部分运动功能；e)腓肠内侧血管蒂较长，适合修复小腿中、近端及膝关节周围软组织缺损；f)由于创伤小，修复后的外形明显优于传统的腓肠肌内侧头局部转移的手术方法，在选择手术方法时应优先考虑。 经验:这种手术虽然可以减轻局部创伤，但对腓肠内侧血管的解剖和游离要求较高。腓肠内侧血管应小心彻底地与肌肉分离，应注意:a)对沿腓肠内侧血管的小分支应采用双极电凝治疗；b)在血管蒂上保留少量肌纤维，有利于保护和防止血管蒂损伤；c)应在止血带下操作，但不排出血液，更有利于观察血管蒂位置；虽然从肌肉上剥离血管蒂比较困难，但仔细操作可以顺利完成血管蒂剥离。 术中未出现血管蒂损伤，停止手术。

8、d)除了上述以腓肠内侧血管的肌皮穿支为导向游离腓肠内侧血管的方法外，直接垂直分离腓肠肌内侧头即可找到腓肠内侧血管，然后顺行和逆行解剖，血管蒂也可顺利游离；e)血管蒂通过的隧道要足够宽，不被压迫和锐角也是皮瓣成活的重要因素。 从理论上讲，因人而异，血管蒂的总长度是腓肠内侧血管蒂分支成网状结构时，因为血管蒂分成网状血管时很难再游走。血管蒂的长度应根据受区的需要来确定。为了增加血管蒂的有效长度，肌瓣应稍向远端设计，穿支血管应置于肌瓣近端。 本组腓肠内侧血管蒂最长为18cm。因此，由于血管蒂长度有限，不适合修复小腿远端1/3软组织缺损。 但血供丰富，血管恒定，修复后外观良好。带蒂转移是修复膝关节周围或

9、小腿中上段软组织缺损的理想方法8 关于手术体位:取仰卧位，膝关节、髋关节微屈，向外旋转。 可以顺利完成操作。 但如果患者膝关节、髋关节屈曲、外旋受限，可先以俯卧位切开肌瓣，再以侧卧位或仰卧位修复受区伤口。 Hallock和Sano等9认为俯卧位更有利于外科手术操作，尤其是要求血管蒂较长，膝关节和髋关节屈曲和外旋受限时，血管蒂的解剖会有一定难度。 这种手术的缺点:a)对腓肠内侧血管蒂的解剖分离技术要求高；b)由于肌瓣上植皮不能恢复感觉功能，不适合修复负重区创面；c)腓肠内侧血管蒂长度有限，不适合修复小腿远端1/3的软组织缺损创面。 1卡瓦达斯PC，斯坎茨吉梅内斯里科JR，古铁雷斯德拉卡马拉A，等

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