临床医学论文-腓肠肌腱瓣翻转修复跟腱断裂.doc

1、 临床论文-腓肠肌肌腱瓣翻转修复跟腱断裂作者:，贾鹏，何金泉，庞桂根摘要目的评价腓肠肌肌腱瓣翻转修复跟腱断裂的手术效果和方法。 方法手术治疗35例跟腱断裂患者。手术方法为转腓肠肌肌腱瓣修复跟腱断裂，术后进行康复训练。 平均随访18个月，根据Arner Lindholm评分标准评价疗效。 结果35例患者均获得随访，其中32例患者随访时间超过1年。 患者最终评价结果:优29例，良2例，差1例。 优良率为97.1% 结论腓肠肌肌腱皮瓣翻转修复跟腱断裂疗效显著，术后康复训练是保证术后效果的重要环节。 【关键词】跟腱断裂；腓肠肌肌腱皮瓣；跟腱断裂的康复是骨科常见疾病。 从1999年到2006年，我院治疗

2、了35例跟腱断裂。回顾性分析其诊断、治疗和预后。 材料与方法1.1临床资料本组患者35例，男23例，女12例，年龄23 48岁，平均32岁。 新鲜跟腱断裂30例，陈旧跟腱断裂5例。 从跟腱断裂到就诊间隔最短5小时，最长120天，平均13天。 所有病例术前X线检查均证实无骨折脱位，术前MRI检查证实跟腱断裂。 1.2根据kuwade 1分类，I型:跟腱部分断裂，范围 本组中，型跟腱断裂15例，型跟腱断裂20例。 1.3手术方法:将患者置于俯卧位，硬膜外麻醉后，在跟腱内侧切开皮肤，分离皮下组织直至深筋膜。 掌握术中缝合的松紧程度:(1)仔细找出断筋的缝合处；(2)将踝关节置于跖屈30度左右，缝合肌

3、腱；(3)缝合后，对小腿三头肌进行Thompson试验。如果左右两边差不多，松紧合适。 新鲜伤员梳理马尾肌腱断端，修整时注意保护腱膜，取小腿三头肌正中宽1 cm、长约10 cm的肌腱瓣，肌腱瓣蒂距跟腱断端约2 cm，修整粗糙面，翻下，用4号丝线8 10针修复跟腱断裂。 陈旧性跟腱损伤，疤痕肉芽组织被切除。 术中严格止血，仔细缝合跟腱周围腱膜，防止粘连和感染(图1)。 1.4术后康复指导:踝关节跖屈30，膝关节屈60，长腿石膏支撑固定5周，术后2周拆线，4周后每日卧床除石膏，术后5周热水泡脚，术后6周滚轴锻炼，7周后高跟鞋地面行走，逐渐降低脚跟，9周可平底鞋行走，可同时练习踝关节伸屈，术后10周

4、可练习双足提踵。 术后12周进行慢跑锻炼，术后24周可进行特殊锻炼。 结果本组35例患者全部获得随访，其中32例随访12个月 4年，平均18个月。根据Arner-Lindholm评分标准，手术效果为优:患者无不适感，提踵有力，肌力无明显异常，小腿围度减小不超过1 cm，背屈或跖屈角度减小不超过5。良:轻度不适，行走轻度异常，提踵轻度无力，肌力较健侧弱，小腿围度不超过3cm，下背伸角5 10；穷；患者有明显不适，跛行，提不动脚跟，肌力明显减弱，小腿围度减小 3 cm，背屈角减小10以上，跖屈角减小15以上。 随访一年以上的32例患者最终评价结果显示:优29例，良2例，差1例。 优良率为97.1%

5、 典型案例:男，42岁 跟腱断裂的主要原因是入院前120天打羽毛球，患者未接受系统治疗。伤后120天，患肢踝关节跖屈无力，踝关节背侧明显凹陷，小腿三头肌萎缩。核磁共振检查显示陈旧性跟腱断裂，腓肠肌肌腱瓣翻转治疗。经4年随访，踝关节功能良好。MRI T1W2图像显示断裂跟腱修复后连续完整，信号均匀，修复部分甚至比正常跟腱还粗(图 图1小腿腓肠肌肌腱瓣翻转修复跟腱断裂的手术示意图。图2损伤后10天踝关节的磁共振成像 MRI T1W2图像显示右脚踝跟腱在跟骨止点上方约6 cm处完全断裂，断端信号不均匀。图3术后4年踝关节MRI。 MRI T1W2图像显示断裂跟腱修复后连续完整，信号均匀，修复部分甚至

6、比正常跟腱还粗。图4手术后4年的脚踝形状照片3讨论跟腱是人体最有力的肌腱。 跟腱的营养血管来自胫后动脉和腓后动脉。 跟腱中的血管数量随着年龄的增长而减少。 跟腱完全断裂多发生在狭窄部位，相当于跟腱止点以上2 6 cm，此处肌腱的血供和营养较差。 跟腱断裂常伴有跟腱组织本身的变性。 许多因素都会导致跟腱的退化。喹诺酮类抗生素和皮质类固醇是药物引起跟腱损伤报道最多的研究。 从年龄上看，跟腱断裂在30 40岁年龄段有一个发病高峰。 随着年龄的增长，全身胶原蛋白含量降低，导致肌腱抗拉强度降低，肌腱刚度增加。 全身性疾病也是跟腱损伤的原因之一。 最近的研究2表明跟腱损伤与tenascin-c基因有关，部

7、分人群易患跟腱损伤。发现tenascin-c基因中G-T的重复数为12和14，跟腱损伤的发生率是其他人的6倍。 目前，组织学研究发现大部分断裂的跟腱发生了退变。在退变的跟腱中，肌腱细胞减少，排列紊乱，细胞外基质增多，尤其是型胶原明显增多。 病变和断裂的跟腱在肌腱纤维结构、排列、细胞核形态、细胞形态多样性、血管增生和肌腱细胞染色等方面与正常肌腱有明显的区别。 新生血管引起的跟腱断裂是跟腱变性的重要因素，越来越受到重视。 血管内皮生长因子在跟腱断裂组织中表达，而在正常成人跟腱组织中不表达。 VEGF是一种血管生成的调节因子，在缺氧、炎症因子、机械负荷等条件下，可以增加成年肌腱细胞中VEGF的含量。

8、跟腱组织的血管侵犯会削弱正常的跟腱组织结构，容易发生骨折3 而且这种新生血管侵入跟腱组织并没有改善局部的血液供应。 跟腱断裂有明显的外伤史。本组所有患者均行MRI检查，无漏诊或误诊。术后10例患者复查MRI，观察断端愈合情况。 跟腱修复手术应以减少对跟腱血供的破坏，尽可能保护和恢复断端血供为原则。 以前一般提倡钢丝缝合。近年来的实验表明，不锈钢丝不仅影响跟腱的血供，而且在组织反应、抗拉强度、抗裂性等方面也不优于丝线4 跟腱断裂后如能早期手术，一般可直接缝合。 对于不能直接缝合者，应根据骨折的程度和部位选择手术方法:跟腱缺损3 5 cm，亚伯拉罕氏倒“V-Y”形肌腱成形术；大于6 cm的跟腱缺损

9、采用Lindholm腓肠肌肌腱皮瓣翻转修复。采用改良Lindholm成形术，趾腱和跟腱混合编织加固修复陈旧性跟腱断裂缺损。 当然，还有一些其他的手术方法，如腓骨长肌转位修复陈旧性跟腱断裂，应用长屈肌腱和跖骨肌腱加固重建陈旧性跟腱断裂等。 掌握术中缝合的松紧程度:(1)仔细找出断筋的缝合处；(2)将踝关节置于跖屈30度左右，缝合肌腱；(3)缝合后，对小腿三头肌进行Thompson试验。如果左右两边差不多，松紧合适。 这一组修复方法的优点是操作简单，手术创伤相对较轻，为跟腱断裂部分提供了活性肌腱瓣，可以促进跟腱的愈合。跟腱断裂一周后，断端之间充满疤痕组织。断裂的跟腱通过翻转腓肠肌肌腱瓣修复。由于其

10、足够的长度，在跟腱断裂处增生的瘢痕组织可以在手术中被完全切除。翻转的肌腱瓣起桥接作用。由于保留了腓肠肌肌瓣肌腹的血供，保持了肌腱的活力，有利于跟腱的愈合，不会出现瘢痕变性。 腓肠肌逆行腱瓣与跟腱属于同一腱组织，其胶原纤维含量在组织学上是相同的。 在随访过程中，作者观察到重建跟腱的柔韧性在外观和触觉上与正常跟腱相似。 该手术操作中应注意几点:(1)由于翻转肌腱瓣粗糙的一面向外，理论上容易造成粘连，因此肌腱瓣的厚度切割至关重要。作者掌握的肌腱皮瓣厚度为2 5mm；(2)尽可能磨平肌腱瓣的粗糙表面；(3)尽可能完整地修复跟腱周围的腱膜；(4)术后康复训练是保证术后疗效的重要环节。 跟腱手术后并发症的

11、发生率较高，有的高达73%，影响了踝关节功能的恢复和疗效5 (1)切口感染文献报道术后切口感染率为1% 2.2% 6，本组发生1例。 原因可能是伤口内的缝合反应，导致脂肪液化，伤口部分裂开。换药3周后，伤口愈合。 (2)文献报道术后跟腱再断裂的发生率为1.4% 8%7 原因是术中操作不到位，腱旁组织没有修复，影响跟腱愈合。术后功能锻炼时无有效保护。 本组无跟腱断裂发生。术后核磁共振复查证实此法用于修复跟腱。愈合组织的信号与正常腱组织的信号一致，并且比以前更厚，因此认为它是正常腱组织的替代物。 34例患者恢复了体力活动。 【参考文献】【1】库瓦德GT。跟腱断裂的分类及外科修复技术J.足外科杂志，

12、1990年，4:361-365。2 Mokone GG，Gajjar M，September AV，等.腱生蛋白C基因内的鸟嘌呤-胸腺嘧啶二核苷酸重复序列多态性与跟腱损伤相关J.Am J Spots Med，2005，7:1016-1021。3普菲特，彼得森WJ，门莱因R，等.血管系统和血管生成在退变性肌腱疾病发病机制中的作用J.斯堪的纳维亚医学科学体育杂志，2005，4: 211-222。4施耐德。屈肌m。小布朗公司，1985年。5张家宏，王伟，周志德，等.自发性跟腱断裂的分类与修复J.中国外科杂志.骨与关节损伤杂志，1999，1: 39。王志平，等.跟腱断裂治疗后再断裂与深部感染J.中国外科杂志，2002 .骨关节外科杂志，2002，11:2016-2021。7库哈拉乌姆，萨马S，卡普里奥J .前优秀男子运动员跟腱断裂和腱病的累积发病率J.临床运动医学杂志，2005，3:133-135。