临床医学论文-腓肠神经营养血管肌皮瓣治疗小腿下段及足踝部组织感染缺损.doc

1、 临床论文腓肠神经营养血管肌皮瓣治疗小腿及踝部组织感染缺损作者:，胡俊祖，新，唐继存【摘要】目的探讨腓肠神经营养血管肌皮瓣逆行转位修复小腿及踝部软组织缺损的可行性。 方法采用逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣转移治疗小腿中下段及踝部软组织缺损、骨缺损及骨髓炎12例。 结果12例中，11例完全成活，1例远端皮瓣部分坏死，换药后瘢痕愈合。 随访5 54个月，平均21个月，皮瓣质地优良，外观满意，感染治愈，无复发。 结论腓肠神经营养血管肌皮瓣解剖简单，血供可靠，抗感染能力强。是临床治疗小腿及踝部软组织缺损和感染的良好选择。 【关键词】腓肠神经肌皮瓣骨髓炎摘要:目的评价腓肠神经肌皮瓣在治疗小腿、踝、足部骨髓炎

2、或感染伴软组织缺损和骨缺损中的脆弱性。方法应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿及足部软组织缺损和骨髓炎伴或不伴骨缺损12例。结果12块皮瓣中，11块皮瓣一期成活。1个皮瓣出现部分坏死，但在第二次手术时治愈。随访554个月(平均21个月),所有病例外观和功能均满意。结论腓肠神经营养血管皮瓣是修复小腿、足踝部软组织缺损伴骨髓炎的理想方法。关键词:腓肠神经；肌皮瓣；骨髓炎由于小腿和踝关节的特殊解剖结构，皮肤软组织少，软组织活动度小，血供差。 外伤和感染后，皮肤软组织缺损，骨外露，骨髓炎等。易在局部形成，可局部转移覆盖创面的组织少，治疗难度大，成为骨科临床的难题。 自2001年8月至2008年1月，我们采

3、用逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣治疗此类疾病12例，效果满意。 该报告如下 临床资料1一般资料本组12例，男9例，女3例；年龄8 45岁，平均32.3岁。 胫骨中下段开放性骨折内固定后感染5例，足跟外露伴跟骨骨髓炎6例，跖骨慢性骨髓炎1例。 所有患者均采用逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣修复。 皮瓣切取面积为18.0厘米8.0厘米至5.0厘米3.0厘米。 肌瓣面积为16.0 cm 7.0 cm至3.0 cm 2.0 cm。 4例直接缝合供皮区，8例中厚皮片缝合。 2.手术采用硬膜外麻醉。 在气囊止血带的控制下进行清创术，彻底清除坏死组织，在暴露骨处凿除新鲜渗出骨面，骨髓炎患者刮除病理骨引起的渗出骨。 2

4、.1皮瓣的设计(1)旋转点:外踝上方5cm左右；(2)轴线:外踝与跟腱连线的中点与腘窝中点相连；(3)面部:根据创面大小设计皮瓣。皮瓣直径略大于创面，约0.5 cm 2.0 cm，不超过小腿内外侧中线。 肌瓣是深筋膜中腓肠肌浅层的一部分，厚度为0.8 cm 2.0 cm。面积根据创口腔的大小而定，其体积以完全填满创口腔为准。 2.2所有皮瓣均逆行切取。 皮瓣从腘窝处切开。 切开皮肤，皮下进入深筋膜，在皮瓣中包含腓肠神经和隐静脉。 肌瓣是肌肉组织，厚度以1 2 cm左右为宜。 切瓣时，随时缝合固定皮瓣边缘的皮肤、深筋膜、肌层，防止分离。 神经、血管两侧保留1.5 2 cm完整的筋膜组织蒂，使蒂宽

5、大于3cm。 将腓肠神经、隐静脉及伴行血管包裹到皮瓣内。 皮瓣完全抬起后，转移到受区覆盖创面，根据创面情况适当修剪肌瓣。 缝合时，逐渐去除皮瓣边缘的临时固定缝线。 供区皮肤缺损较小时，可直接缝合。如直接缝合有困难，可进行中厚皮片游离植皮。 2.3术后治疗术后继续静脉应用敏感抗生素。 可以同时使用活血化瘀的药物。 石膏支架能很好地固定四肢。 抬高患肢，消肿。 术后7天，供皮区和游离植皮区换药。 在接收区，术后2 3天换药一次。 用凡士林纱布防止敷料粘在手术区皮肤上。 注意不要压迫椎弓根，在患处包扎时留有观察口。 结果12例中，11例完全成活，1例皮瓣远端皮肤部分坏死，换药后瘢痕愈合。 随访时间5

6、 54个月，平均21个月。 皮瓣质地优良，外观满意，感染控制，无复发。 典型病例:女性患者，45岁 跖骨慢性骨髓炎3年，窦道形成，反复出血，反复清创缝合不愈合。 逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣转移，伤口一期愈合。经过15个月的随访，没有复发(图1)。 A.跖骨慢性骨髓炎清创后b .术中取出皮瓣后转移明道c .术后10天外观图1逆行腓肠神经营养血管肌皮瓣转移治疗跖骨慢性骨髓炎(略)讨论1992年Masquelet等人1发现皮神经周围的营养血管在皮肤血供中起重要作用。 解剖学证明腓肠神经与周围组织有共同的血供来源。 腓肠神经营养血管为腓肠浅动脉，腓肠神经及其营养动脉沿隐静脉走行，体表投影为外踝、跟腱与

7、腘窝中点的连线。 腓肠神经血管网从皮下组织中的肌皮穿支、肌间筋膜穿支和直接皮肤穿支获得血管营养，这些血管发出分支滋养皮肤和皮下组织2 该腓肠神经营养血管皮瓣血管蒂恒定，变异小，动脉血供可靠，静脉回流充分，不需要牺牲重要主干动脉，不损伤主要血管神经，神经吻合，神经和筋膜蒂长，转位方便。 皮瓣轴线有两个明显标志:腓肠神经和小隐静脉。它的“点线面”很好把握。皮瓣简单，容易掌握。不需要特殊的显微外科技术。手术时间短，成功率高，有利于基层医院的发展。 肌瓣清除细菌的能力比筋膜瓣强得多3 腓肠肌肌皮瓣面积大，血供好，有胫神经或腓肠外侧神经分支，感觉功能好，能更好地保护腓肠神经及其营养血管，有利于骨髓炎等感

8、染创面的填充和修复。 缺点是失去腓肠神经的感觉，小腿后面留下很长的疤痕。 较大皮瓣转移后的供区需要植皮闭合伤口。 手术经验:(1)严格彻底的创面清创是手术成功的基础。 (2)术中使用止血带可使视野清晰，减少出血量。根据这组病例，术后感染和坏死的发生率没有显著增加。 (3)深筋膜和肌间组织疏松，切的时候要更小心，不能分开。注意随时缝合固定深筋膜和皮下层的肌层边缘，保证肌肉的血供，防止脱套。 (4)处理血管蒂时，尽可能保留皮下深筋膜组织。 切开蒂部皮肤，沿真皮向下向两侧剥离，尽可能保留皮下组织内的血管网，增加静脉网，不暴露神经和小隐静脉。 皮瓣面积较大，可适当增加蒂部宽度，保证血供和回流4 (5)

9、皮瓣翻转时，可利用明道防止血管蒂扭曲或受压。 必要时，应在蒂部设置皮蒂或皮管。 (6)设计的皮瓣面积必须根据情况略大于创面面积。 本组1例远端皮瓣部分坏死，缝合初期血供良好，术后远端皮瓣坏死。 考虑到皮瓣设计过小，炎症性水肿时皮瓣张力过高，部分缝线未及时拆线松解减压。 1 Masquelet AC，Romana MC，Wolf G .以敏感浅神经血管轴为蒂的岛状皮瓣:小腿的解剖学研究和临床经验J.植物重组外科，1992，89 (6): 1115-1121。2鞠晓华，李惠，王代军，等.腓肠神经营养动脉皮瓣的应用解剖J.解剖学进展，2005，11 (2): 156-160。3 2000.3.4孙，李峰，范启申，等.腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用J.创伤外科杂志，2003，5(3):429-430。