临床医学论文-腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足部软组织缺损.doc

1、 临床论文-腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足部软组织缺损作者:王，周忠水，王树峰，冯楠，【关键词】修复【摘要】目的探讨小隐静脉结扎腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足部软组织缺损并重建皮瓣感觉功能的临床效果。 方法2001年7月至2004年12月，共收治足部软组织缺损9例，男5例，女4例；年龄55 16岁，平均37.1岁。 所有病例均采用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复，其中车祸伤5例，机器挤压伤2例，烧伤1例，慢性溃疡1例。 皮瓣切取5cm 6cm14cm 20cm。 结果术后9块皮瓣全部成活。2例皮瓣远端边缘部分坏死，经换药和游离植皮后伤口愈合。 经8个月至3年(平均2.1年)随访，9例皮瓣均有一定程

2、度的感觉恢复，术后20周进行感觉功能评定，S2 5例，S2+ 4例，S3 4例。供体神经功能无明显影响。其中7例皮瓣质量好，踝关节功能良好，2例弹性差，踝关节功能受限。 结论腓肠神经营养血管皮瓣质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，操作简单，成活率高，不损伤主要血管。是修复足部软组织缺损的理想方法。 【关键词】腓肠神经；外科皮瓣；目的评价腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足部软组织缺损的临床效果。结扎皮瓣的小隐静脉。方法2001年7月至2004年12月，应用腓肠神经营养血管筋膜皮瓣修复足部软组织缺损9例，其中创伤性缺损8例，慢性溃疡1例。皮瓣面积从5厘米6厘米到14厘米20厘米。结果所有病例皮瓣均成活

3、，2例远端坏死，再次行游离皮片移植，9例随访8个月 36个月，皮瓣色泽和质地良好。皮瓣的感觉得到不同程度的恢复。踝关节功能良好。结论腓肠神经营养血管筋膜皮瓣色泽、质地优良，设计和解剖方便。可用于足部软组织缺损的修复。【关键词】腓肠神经；外科皮瓣；修复足跟和足底组织流动性差，血供差，外伤后容易造成软组织缺损。这里软组织缺损的修复一直是骨科医生的难题。 1992年Masquelet 1报道了皮神经营养血管皮瓣的解剖和临床应用，为该处组织缺损的治疗提供了一种全新的选择。 这种皮瓣质地良好，神经重建后可恢复部分感觉，操作简单，成活率高，不损伤主要血管等诸多优点引起了人们的关注。 2001年7月至200

4、4年12月，应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足部软组织缺损9例，取得良好效果。报告如下。 1临床资料1.1一般资料本组9例，男5例，女4例。 年龄16 55岁，平均37.1岁。 车祸5起，机器挤压伤2起，烧伤1起，慢性溃疡1起。 均为足跟及足底后半部软组织缺损。 其中8例伴有不同程度的骨和肌腱外露，4例伴有感染。 所有皮瓣均逆行切断，长度5cm6cm14cm20cm。 1.2手术方法:先清创抗感染，待创面彻底清理后再手术。 术前根据受区创面面积设计供区皮瓣:以窝中点与外踝和跟腱中点的连线为皮瓣中轴，旋转点在外踝上方7.0 8.5 cm，上缘在窝横纹下方约4.0 9.0 cm。根据创面缺损区

5、的大小，设计中轴线两侧的供体皮瓣，依次测量营养血管穿入点到缺损区最远端的距离并确定血管蒂的长度。 术中避免使用止血带，使用结扎或电刀止血，先彻底清创，修整伤口皮肤边缘，使之规整。均采用逆行法切取皮瓣，切取皮瓣近端及两侧皮肤至深筋膜层，切断腓肠神经和营养血管的分支，切断伴随结扎的小隐静脉，将皮瓣从深筋膜提至远端，分离时注意随时固定深筋膜和皮肤。 皮瓣提起后可以看到神经和血管。 蒂部保留宽约3.0cm的皮下组织，浅层由小隐静脉引导，向下分离至踝部以上7.0 8.5 cm。皮肤切开后，皮瓣由明道翻转转移到受区。 对于受区软组织缺损较大者，供区提供的皮瓣长度或宽度有限。根据受区软组织缺损情况，设计皮瓣

6、满足软组织缺损处关节、骨骼或跟腱的暴露，对残存软组织缺损较少者，取同侧大腿中上段及后外侧中厚皮瓣修复，打包固定，同时用中厚皮瓣修复供区缺损。 对患处进行清创，找到较粗的神经，并进行神经吻合。 1.3结果术后9个皮瓣全部成活，软组织缺损全部修复，暴露的骨和肌腱被覆盖，创面一期愈合。 皮瓣远端边缘部分坏死2例，经换药和游离植皮后伤口愈合。 腓肠神经与胫后神经吻合2例，足底内侧神经吻合2例，背内侧皮神经吻合5例。 术后9个皮瓣随访8个月 3年，平均2.1年，均有一定程度的感觉恢复。 术后20周，按英国医学研究协会(BMRC)提出的标准进行感觉功能评定，S2 4例，S2+ 3例，S3 2例。供体神经功

7、能无明显影响。其中7例皮瓣质量良好，踝关节功能良好，2例因功能锻炼不配合，过早下床行走，弹性差，踝关节功能受限。 讨论2.1应用解剖学腓肠神经由腓肠内侧皮神经和腓浅神经的交通支在外踝上方15cm处汇合而成。 神经具有多源性和恒定的血源，动脉呈阶段性分布，彼此广泛吻合。神经近端伴有一条众所周知的动脉，动脉外径粗，蒂长，距神经干距离长。腓肠神经的营养动脉来自腓动脉的肌皮支，平均3支。例如，如果将腓骨小头分为8部分，顶部为1区，底部为8区，每部分长约4.4cm。 腓肠内侧皮神经和腓神经的交通支由五个动脉供应，包括动脉的皮支、胫后动脉的皮支、胫动脉的皮支和腓肠内侧和外侧动脉，但它们的直径小于腓肠神经营

8、养血管的直径。 Masquelet认为1:虽然这些小动脉本身的供血范围有限，只营养了一段神经，就像接力赛中的一条腿，但许多穿通小动脉通过分支的相互吻合形成纵向交织的血管网，显著扩大了供血范围和距离，营养了长段皮神经和皮肤。 因此，皮瓣内有四个血供系统:(1)腓肠神经营养血管；(2)隐静脉的营养血管；(3)腓动脉穿支；(4)踝关节周围血管网 因此，应该尽可能地保护这些血液供应系统。 钟世镇等2认为腓肠神经的走行有两个纵向血管网，一个是腓肠神经旁节段血管的链状吻合，另一个是神经内营养血管的吻合网。 每个血网分支与邻近的筋膜血管网形成吻合。这些丰富的血管吻合网是腓肠神经营养血管皮瓣的解剖学基础。 2

9、.2皮瓣的设计待切皮瓣的面积应与缺损面积的大小相一致3 皮瓣提起后，皮肤、皮下脂肪、深层肌腱层仍有一定厚度。因此，皮瓣的面积应比缺损面积大10% 15%，才能很好地修复创面。 皮瓣蒂的长度应等于或略大于皮瓣旋转点到软组织缺损近端的距离。 皮瓣旋转点的选择在皮瓣设计中非常重要。 保证皮瓣旋转点与丰富的血管吻合是皮瓣成活的关键。 如果旋转点太靠近末端，皮瓣的切割面积有限，远端软组织缺损区难以修复。如果皮瓣的旋转点离远端太远，皮瓣可能会因其蒂部缺乏血管吻合分支而失败。 逆行转移时，皮瓣旋转点不应低于外踝上方7.0厘米。 2.3皮瓣切取时应注意的问题(1)深筋膜层的有效保护是保证皮瓣成活的关键。 在切

10、掉皮瓣之前，先找到腓肠神经、营养血管和小隐静脉。切取皮瓣时，皮瓣边缘皮肤应与深筋膜缝合固定，以免皮肤和深筋膜脱套，影响皮瓣血供。 Al-Qattan 4还在腓肠神经两侧套了一层肌袖，以更好地保护位于深筋膜层的肌皮支。 (2)深筋膜蒂的宽度对深筋膜蒂旋转点附近皮瓣的血供尤为重要。 皮瓣蒂部应保留宽约3.0cm的皮下组织，保护腓肠神经营养血管不受损伤，同时增加皮下组织血管对皮瓣的供血，便于静脉回流。 (3)皮瓣旋转后带蒂逆行腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的治疗，要求蒂旋转角度较大，常可达180。 如果皮瓣在旋转点附近有较宽的蒂，则旋转困难，或者旋转时浪费了过多的蒂长，导致缺损区远端难以修复。 在皮瓣的深

11、筋膜蒂上附着一个倒三角形的小蒂，不仅不影响蒂的旋转，还能很好地覆盖旋转后的深筋膜，使深筋膜不会修复不好或缝合后压力过大影响血供。 (4)踝部组织松弛少，皮瓣翻转时蒂部易扭曲或折叠，会影响血供。借助明道转移，可以防止隧道通过时血管蒂受到挤压。 2.4皮瓣的静脉回流腓肠神经营养血管筋膜皮瓣的逆行静脉回流一直是人们关注的问题。 影响远端蒂筋膜皮瓣成活的关键因素是皮瓣静脉回流是否充足。以下方法可不同程度地改善皮瓣的静脉回流，对皮瓣成活有积极意义:(1)在皮瓣近端选择一条浅静脉(如隐静脉)，在皮瓣转移至受区后，在受区附近寻找一条向心回流静脉，并与之相匹配；(2)如果术后皮瓣肿胀明显，可在皮瓣远端切开皮肤

12、，使皮瓣暂时出血；(3)缝合皮瓣时避免张力过大，针距可以大一些，以利于组织液的渗漏；(4)术后患肢抬高有利于静脉和淋巴回流；(5)以下肢远端为蒂的筋膜皮瓣3周内禁止下地活动。 小隐静脉在临床应用中是否应保留在皮瓣内尚有争议，但应在皮瓣蒂部(远端)切断并结扎小隐静脉，防止皮瓣因反流过多而肿胀。切断并结扎小隐静脉远端，可减少静脉血液回流至皮瓣，减少皮瓣充血。 在我们的手术中，除了一个踝关节软组织损伤的病人，所有的病人都被结扎。 2.5足部严重创伤的修复对于足部软组织严重缺损或多发性骨折，缺损范围大，组织挫伤严重者，可采用骨折内固定重建足支架，部分创面清创植皮可缩小创面，二期可采用皮瓣覆盖骨、肌腱外

13、露部分，填充组织缺损。 对于伴有跟骨缺损的损伤，单纯用皮瓣、肌皮瓣修复损伤，术后重建功能，效果不理想。 一些学者已经开始用带骨复合组织瓣进行修复，并取得了良好的效果5 2.6逆行腓肠神经营养血管筋膜瓣的优缺点不牺牲小腿重要血管，血供可靠，特别适用于大血管损伤的情况。旋转点可以在一定范围内灵活调整。逆行皮瓣可修复足跟至跖骨头附近的软组织缺损。皮瓣切取范围大，安全，动静脉平衡好，抗感染能力强。 皮瓣在深筋膜下切开，位置较浅，操作简单。腓肠神经与周围皮神经端对端吻合后，可恢复足跟负重区的感觉功能，这对站立和行走尤为关键。 有时切较大的皮瓣需要适当加宽蒂部，有时会略显臃肿。另外需要牺牲一根皮神经，对足

14、背外侧的感觉有一定影响。 参考文献 1 Masquelet AC，Romana MC，Wolf G .以敏感浅神经血管轴为蒂的岛状皮瓣:小腿解剖学研究和临床经验。中国外科杂志，1992，89(6):1115.2钟世镇，徐永清，周曼曼，等。皮神经营养血管皮瓣的解剖学基础和命名。中国显微外科杂志，1999，22 (1): 37.3郭建新，王保平，赵金亮，等。逆行与顺行腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用。中国显微镜24(1):30.4 Al-Qattan MM .一种用于从小腿上部获取逆行腓肠动脉皮瓣的改良技术1包括围绕浅蒂的腓肠肌肌袖。Ann Hastsurg，2001，47 (3): 269.5王建利，付兴茂，张云勇，等.皮瓣与带血管蒂髂骨联合移植修复足跟骨及软组织缺损.中华显微外科杂志，2001，24 (2): 10。