临床医学论文-腓骨内固定在复杂胫腓骨骨折中的应用.doc

1、 临床论文-腓骨内固定在复杂胫腓骨骨折中的应用作者:庄，涂志远，摘要目的探讨腓骨内固定在复杂胫腓骨骨折中的作用。 方法回顾性分析2000年1月至2007年12月采用有效的腓骨内固定治疗的22例复杂胫腓骨骨折。 结果所有患者随访10个月 3年，平均18个月。所有骨折均愈合，平均愈合时间为6.8个月。无异常愈合，肢体功能基本恢复正常。 结论在复杂胫腓骨骨折的治疗中，选择先固定腓骨，再简单固定胫骨的方法，可以实现复杂胫腓骨骨折的生物固定，临床验证效果良好。 【关键词】胫腓骨骨折；复杂；腓骨；内固定；复杂胫腓骨骨折是临床上最常见的长骨干骨折之一。多为高能巨大暴力伤，常伴有皮肤、肌肉缺损等严重软组织问题

2、。术后并发症多，发病率高。复杂胫腓骨骨折的治疗和功能恢复越来越受到国内外骨科学者的关注1 目前该类骨折的治疗主要针对胫骨，可选择钢板、髓内钉、外固定器。但在胫骨骨端高度不稳定、骨折块间血供因外伤而较差的情况下，这些固定器都表现出自身的缺陷，并产生一些后期并发症，如胫骨外露、骨不连、畸形愈合等。 有一个事实是，由于腓骨周围有较厚的肌肉保护，即使在Gustilo型骨折中，也能获得较好的软组织耐受性，污染少，适合内固定，而稳定的腓骨可以在一定程度上维持小腿的对线、对线和旋转，可以减少骨折愈合期胫骨的应力，促进骨折愈合。 因此，越来越多的学者对腓骨的生物力学特性进行了深入的研究，并用于指导临床治疗2，

3、3 本文对我院2000年1月至2007年12月采用腓骨内固定治疗的22例复杂胫腓骨骨折的疗效进行回顾性总结和分析，并提出讨论，供同行参考。 1临床资料1.1一般资料本组22例，男14例，女8例；19 51岁；根据AO分型，C1型8例，C2型7例，C3型7例。闭合性骨折5例，开放性骨折17例，根据Gustilo分类，型5例， A型7例， B型5例。 1.2治疗方法本组病例均为胫腓骨严重损伤，局部软组织状况不佳或小腿肿胀明显，部分患者全身状况较差。考虑到常规胫骨钢板或髓内钉固定的高风险，术中应先做腓骨开放复位内固定，待腓骨内固定后再决定胫骨的固定方式。 对于闭合性骨折，不需要切开复位胫骨。胫骨骨折

4、闭合复位在C臂x光机透视下进行，仅用长腿石膏固定患肢，打开腓骨切口换药。 对于开放性骨折，严格清创后，用螺钉固定碎骨片，恢复胫骨结构的完整性，除近、远主骨折端外，用固定支架固定。 手术注意事项:(1)保护与骨折块相连的软组织，减少其剥离；(2)如果骨折端有骨缺损，、期采用髂骨作为自体骨移植；(3)当有软组织缺损时，优先覆盖腓骨内固定；(4)下胫腓关节不稳者，应用松质骨螺钉固定；(5)在条件允许的情况下，胫骨表面软组织缺损应一期采用局部皮瓣转位覆盖。如果软组织挫伤边界不清，清创后可临时覆盖凡士林纱布，留作二期使用。 1.3结果本组22例随访时间10个月 3年，平均18个月。所有患者均获骨性愈合，

5、愈合时间4 14个月，平均6.8个月。无异常愈合，肢体功能基本恢复正常。 腓骨切开复位内固定后无皮肤坏死和伤口感染，均一期愈合。 5例患者行一期皮瓣转移术，全部成活。 此外，胫骨开放性骨折2例，术后局部伤口感染，部分皮肤坏死。清创换药后二期部分转位皮瓣覆盖创面愈合。 典型病例1:患者，男，38岁，车祸挤压伤致左胫腓骨中段开放性粉碎性骨折。2007年5月10日急诊清创+腓骨钢板内固定+胫骨螺钉内固定+外固定器固定。2007年9月7日，因胫骨前方骨缺损，再次进行髂骨移植。第二次手术半年后，他接受了第二次手术。 典型病例2:患者，男，19岁，因跌倒导致“左胫腓骨中下段闭合性粉碎性骨折”。2008年1

6、1月2日“腓骨开放复位+钢板内固定”。术中透视证实胫骨骨折端复位良好，稳定性好，故不切开内固定，术后用石膏保护长腿。 5个月后X线显示骨折基本愈合(图2)。 图1a术前侧位片、1b术前侧位片、1c术后侧位片、1d术后侧位片、1e植骨术后侧位片、1f 2术后半年、1g 2术后半年侧位X线片图2a术前正位X线片图2b术前侧位X线片图2c术后正位X线片图2d术后侧位X线片图2e术后5个月正位X线片图2f术后5个月侧位X线片图2论述了腓骨对下肢承重和踝关节稳定性的重要作用，这已逐渐成为 当发生胫腓骨骨折时，保证一个长度完整、骨连续的腓骨对减轻胫骨负荷，增加胫骨内固定的稳定性，减少断端的过度应力损伤，提

7、高胫骨骨折的愈合率，维持踝关节的正常功能至关重要。 虽然我们不否认胫骨骨折恢复连续性和完整性的作用，但在AO分类C型等复杂骨折中，面对粉碎性或多段胫骨骨折，往往伴有广泛软组织损伤，需要减少胫骨骨折的剥离，以防止术后骨不连的发生，这对胫骨固定方法确实是一个严峻的挑战，可能会出现被拉伸的困境。 基于这种考虑，同时考虑到腓骨周围有较厚的肌肉保护，即使是Gustilo 型骨折，骨折类型简单，软组织包容好，污染少，也可以进行内固定。因此，在处理此类骨折时，我们优先考虑有效的腓骨固定，发挥“内固定支架”的作用，使胫腓骨的不稳定骨折首先变成相对稳定的骨折。但是胫骨要用最简单的方法固定，比如支架和螺钉。根据骨

8、折端的稳定性，适时加用石膏外固定，尤其是胫骨下1/3粉碎性骨折或干骺端骨折。胫骨固定困难，但单纯固定胫骨不能稳定踝关节和恢复踝关节解剖。这时候腓骨的切开复位内固定就比较重要了。 从本组22例随访结果来看，所有患者均达到正常骨性愈合，无畸形愈合和踝关节创伤性关节炎，可以说是腓骨内固定理念的一个很好的佐证。 腓骨开放复位内固定的另一个优点是，在开放小腿外侧筋膜室暴露腓骨的同时，可以切开附着于腓骨前后缘的前外侧和后外侧肌间筋膜室，从而开放小腿前外侧和后侧肌间筋膜室，实现骨筋膜室减压引流，防止小腿继发性骨筋膜室综合征。 腓骨内固定注意事项:只要能恢复腓骨的稳定性和长度，固定方法越简单越好，即符合有效性

9、原则。 一般当骨折位于中部或粉碎性时，作者采用钢板内固定。当骨折位于下段时，如果稳定，可采用克氏针经外踝尖逆行髓内固定，如果骨折不稳定，仍采用钢板内固定。 同时，腓骨手术中神经损伤相当常见，客观存在率为10% 76.3% 4，主要是由于对局部解剖不熟悉造成的。 从解剖学上看，腓总神经在腓骨颈周围进入小腿前部时分为深支和浅支，深支在腓骨颈分支后向内走行，进入小腿前外侧隔室内的趾长伸肌和胫骨前肌之间的间隙，因此在处理腓骨骨折时一般不脆弱。浅支在腓骨上段进入并支配腓骨长、短肌，所以在腓骨上段手术时不要进入这两块肌肉的肌群，以免损伤。在腓骨中段，浅支在腓骨肌和趾长伸肌之间走行，是术中必须常规显露和保护

10、的神经分支。 手术可先从腓骨肌和趾长伸肌之间的间隙进入，从基底切开附着于腓骨的前外侧肌间隙，显露腓浅神经及其伴行血管，将神经、血管束、小腿前群肌和前外侧肌间隙一起牵拉到内侧。 这种治疗方法的优点是可以清晰地显露和保护腓浅神经，保留前外侧肌间隔的完整性，有利于防止术后粘连造成的腓浅神经压迫。 1钟广玲，郭月明，刘远标，等.创伤性胫腓骨骨折的临床调查与分析J.中国骨科杂志，2001，8: 873-875。2 Murat B，Gnes Y，Ergin T，等.腓骨的动力功能.纤维切除术后小腿三个不同部位的步态分析评价:近端，中间和远端J.牙弓创伤外科，2005，125:713-720。3坦比亚阿，佩雷拉BP。腓骨对下肢扭转刚度的力学贡献J.临床阿娜特，2006年，19:615-620。4斯尔丹B、克雷格HJ、斯蒂芬JF。游离腓骨供区发病率:Mayo连续100例移植经验J.重建显微外科杂志，2000年，16:107-110。