临床医学论文-腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损38例报告.doc

1、 临床论文腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣治疗足踝部软组织缺损38例报告作者:石、舒恒生、方【摘要】【目的】探讨腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣在足踝部软组织缺损治疗中的临床应用。 方法1997年6月至2007年12月，应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿中下段、踝关节周围及足跟部软组织缺损38例。患者年龄从7岁到65岁不等，平均年龄为38.3岁。最长病史11年。皮瓣面积最大17厘米12厘米，最小5厘米4厘米。 结果33例皮瓣全部成活，5例皮瓣远端皮缘部分坏死，经中药短期换药后全部愈合。 随访6个月至10年，效果满意。 结论腓肠神经营养血管皮瓣切取简单，血供可靠，不损伤主要的知名血管。是修复踝足部软组织缺

2、损的理想方法。 【关键词】皮神经；腓肠神经；皮瓣；脚踝；目的探讨腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损的临床应用。方法1997年6月至2007年12月，应用腓肠神经营养血管逆行岛状皮瓣修复小腿、踝部及足跟软组织缺损38例。患者的平均年龄为38.3岁(范围从5岁到65岁)。最长病史11年。皮瓣面积最大17厘米12厘米，最小5厘米4厘米。结果33例皮瓣全部成活，5例皮瓣远端部分坏死，经短期换药后愈合。随访半年至10年，疗效满意。结论逆行腓肠神经营养血管皮瓣切取简单，血供可靠，不牺牲主要血管。是修复足踝部软组织缺损的理想方法。关键词:皮神经；腓肠神经；拍打；脚和脚踝；缺损临床上，踝关节周围

3、、足跟、胫骨前方小腿中下段软组织缺损较为常见，多年来一直是临床医生的难题之一。 自1992年Masquelet等人1首次提出以皮神经营养血管为蒂的岛状皮瓣的解剖和临床应用以来，这种不牺牲主要血管的皮瓣以其独特的优势引起了许多医学工作者和学者的兴趣。 自1997年6月至2007年12月，应用腓神经营养血管逆行岛状皮瓣修复38例，效果满意。 材料与方法1.1一般资料本组38例，其中男性31例，女性7例；年龄7 65岁，平均38.3岁。 最长病史11年。 损伤原因:车祸致小腿中下段及踝关节开放性骨折伴软组织缺损23例，重物撞击致踝关节皮肤缺损7例，机器绞拧致足跟缺损伴跟骨外露4例，不稳定骨瘢痕3例，

4、枪伤1例。 1例伴有严重的型糖尿病。 所有病例均采用腓肠神经营养血管为蒂逆行岛状皮瓣修复创面，皮瓣切取面积5cm4cm 17c m12cm。 1.2手术方法根据腓肠神经的走向设计皮瓣，以腘窝中点至外踝内侧缘的连线为皮瓣的中轴，皮瓣筋膜血管蒂的宽度不应小于3 cm，其旋转点不应小于外踝上方5 cm。 根据设计的皮瓣，逆行切取皮瓣，从皮瓣远端及两侧切取皮肤至深筋膜，确认腓肠神经在皮瓣内，急剧切断神经近端及伴行的营养血管，结扎小隐静脉。 然后远端分离皮瓣，同时临时缝合固定深筋膜和皮下组织，防止脱套影响皮瓣血供。 切开筋膜血管蒂皮肤，暴露脂肪层内的腓肠神经和小隐静脉，在真皮下每侧分开1.5 2 cm，

5、使血管筋膜蒂宽度不小于3 cm。 将深筋膜两侧切开，游离至两端外踝以上5 cm处，大约在腓动脉隔穿支浅的地方。 用明道将皮瓣转移到软组织缺损区，进行无张力缝合，术后放置引流条。 皮瓣供区缺损区可直接缝合，尽可能缝合。 田晓云等2认为采用网状切口降低张力后，供区宽度10 cm以内可全部缝合，无需植皮，从而简化了操作，减少了手术疤痕。 供区过大时，也可通过植皮、减张等方法覆盖。 厚股皮游离植皮覆盖时，要用网状纱布包扎，加压包扎严密。 术后密切观察皮瓣血供。 结果33例皮瓣全部成活，5例皮瓣远端皮缘部分坏死，经中药短期换药后全部愈合。 其中张力性水泡2例，血管危象1例。经过治疗，皮瓣完全成活。 3名

6、外地农民工因缺乏定期随访而失访。其余35例随访6个月至10年。皮瓣良好、柔软，无复发、感染和坏死，典型病例(图1-2)。 3讨论3.1适应症腓肠神经营养血管皮瓣是一种局部区域性组织皮瓣，常用于覆盖邻近创面，适用于外伤后的新鲜创面、骨、肌腱等深部结构暴露的陈旧性创面以及感染病灶切除后的无菌性创面。 一般可分为近端带蒂皮瓣和远端带蒂皮瓣，其中近端带蒂皮瓣和复合皮瓣可用于大腿和膝关节周围的软组织缺损。远端带蒂皮瓣和复合皮瓣可用于修复小腿下1/3、踝部和前足的组织缺损，可用于创伤性软组织缺损，尤其是糖尿病患者软组织缺损反复溃疡的情况。 3.2皮瓣的特点及应用价值腓肠神经营养血管皮瓣属于皮神经营养血管皮

7、瓣。它的解剖位置不变，营养血管丰富，但不损伤主要血管。切割面积大，可修复踝足部大面积远距离软组织缺损。它与邻近的组织结构相似，有感觉神经。如果移植后与受区正常神经吻合，能很好地恢复皮瓣感觉3 如果联合腓肠肌或比目鱼肌修复感染创面，将大大增加皮瓣的抗感染能力，防止术后坏死。 但由于切除时切断了大隐静脉的近端，影响了足部和皮瓣的血液循环，使得术后短时间内皮瓣和踝部明显肿胀。 此外，皮神经横断后皮瓣近端可能出现疼痛性神经瘤。 但皮瓣经过半年左右的塑形，肿胀程度和转移点留下的软组织褶皱的“畸形”会得到很好的改善，因此具有很大的临床应用价值，是修复软组织缺损的理想方法。 3.3注意事项3.3.1术前应使

8、用多普勒血管探测仪确定穿通动脉的位置。为了在设计皮瓣时充分包括筋膜蒂内的链状血管丛和血管神经、穿支动脉，需要保证血管蒂在3 4 cm宽的筋膜内。 由于转移皮瓣的静脉回流主要以迷路的方式流经远端筋膜蒂的穿支、浅深交通支和浅深筋膜的静脉网，因此筋膜蒂的设计最好在有隐静脉浅深交通支的地方。 有条件的话，找一条向心静脉与皮瓣受区附近的隐静脉吻合，促进血液回流，减轻术后皮瓣肿胀程度。 3.3.2骨折术后感染皮肤软组织缺损的皮瓣转移，手术时机和方法的选择至关重要。 舒恒生等人4认为术前应根据伤口分泌物培养结果使用抗生素。当身体状况好转，伤口分泌物减少变薄，3周内C反应蛋白、白细胞计数及其分类正常或接近正常

9、时，即可进行手术。 骨折内固定术后感染窦道的患者应正确判断内固定的效果和预后。如果内固定牢固，骨折端逐渐形成骨痂，伤口引流通畅，一般要等骨折愈合后再取出内固定，进行病灶清除皮瓣转移。 如果内固定器松动，骨折端骨质吸收，无骨折愈合迹象，应在炎症控制后尽快取出内固定器，清创后使用外固定器固定骨折端。 对骨折术后感染软组织缺损的创面进行皮瓣转移时，术前处理和术中操作应尽可能彻底，尽量降低创面感染菌浓度，术后可采用抗生素封闭灌注引流，防止感染复发。 对于急诊患者，在彻底清创的基础上，清除坏死、失活的软组织，转移皮瓣，第一阶段覆盖裸露的骨、神经、血管、肌腱，不用担心清创太大覆盖不了。 3.3.3在分离翻

10、板的过程中，尽量不要使用电刀。除了用手术刀切开皮瓣边缘外，皮瓣的深层筋膜亚层可用手被动分离。不要过度损伤周围组织，尤其是腓肠肌肌膜，防止植皮后粘连影响活动能力。 深筋膜下分离时，要特别注意在分离的同时临时固定筋膜和皮肤，以免皮肤脱套影响皮瓣的血供。 3.3.4隐静脉是否结扎存在不同意见5，6 笔者的观点是，不必刻意考虑延长手术时间来结扎大隐静脉。切取皮瓣后，如发现大隐静脉张力明显增加，应仔细找出皮瓣蒂部的大隐静脉并结扎，以免损伤蒂部大隐静脉周围太多软组织。 或者皮瓣切得太大，特别是超过10 cm10 cm时，要结扎，以降低静脉回流压力，减轻皮瓣充血肿胀。 刘丙瑞等7在皮瓣蒂部结扎浅静脉干后，在

11、近端附近放置静脉留置针，定时出血，引流淤血，增加皮瓣成活率，对较大皮瓣尤为可贵；但如果皮瓣面积较小，是否结扎隐静脉对静脉回流无明显影响，隐静脉可通过反向交通支发挥回流作用。 3.3.5对于足部软组织缺损，腓肠神经营养血管皮瓣需要大角度旋转，甚至超过180。为保证皮瓣蒂部的血供，建议切取供区和受区皮肤进行明道转移，并游离蒂部皮肤下的皮肤，修整蒂部皮肤桥的形状和宽度。李朝晖等人8在设计皮瓣时预留了三角形的皮蒂与需要再次缝合的皮口相连接。 3.3.6患者除常规使用解痉、抗凝、烤灯保暖等药物外，应密切注意观察皮瓣的血供，尤其是术后48小时内。 当发现皮瓣明显发紫或皮温很低时，要及时处理。笔者通常采用“

12、针刺放血法”引流术后淤血，即用针在皮瓣特别是皮瓣远端扎几个小洞，然后在皮瓣表面覆盖肝素纱布，引流效果明显。 如发现针孔表面被凝固的血痂堵塞，应及时剥去通畅的针道进行引流。 如果皮瓣逐渐变黑，早期应用高压氧可降低坏死率。 如果皮瓣完全变黑，与周围正常皮肤分界清楚，可将坏死的痂皮切下，用中药生肌膏治疗。 由于皮瓣深筋膜层血供丰富，皮瓣坏死一般局限于浅层，而深层脂肪组织可以存活。 3.3.7患者早期下地时，由于皮瓣尚处于肿胀阶段，笔者认为穿鞋时，应在皮瓣与鞋的接触面垫一层薄而软的海绵或棉絮，防止皮瓣磨损，尤其是足跟的修复。 随着皮瓣肿胀消退，塑形，会逐渐适应行走，可以去掉内衬。 但如果皮瓣完全没有感

13、觉，耐磨性差，往往会受损。作者建议鞋里应该常规使用衬里。 1 Musquelet AC，Romana MC，Wolf G .以敏感浅神经血管轴为蒂的岛状皮瓣:小腿的解剖学研究和临床经验J.塑料经济学杂志，1992年，89: 1115-1121。2田晓云，魏松，马同民，等.改良减网小切口在皮瓣转移供区创面愈合中的应用J.北京:外科杂志.中华创伤杂志，1998，14: 311。3陈绍宗，程标。16: 149-150.4舒恒生，张，马.带蒂皮瓣修复小腿及踝部皮肤软组织缺损J.中华骨科杂志，2006，26: 386-389。5李，夏婷，徐继农.不同方法处理浅静脉干皮神经营养血管皮瓣周，等.腓肠动静脉神经移植的应用J.中国显微外科杂志，1998，21: 97-99。7刘丙瑞，马红光，马玉林。远端蒂筋膜瓣浅静脉干定时放血的临床应用J.中国骨科杂志，2008，16: 1275