临床医学论文-腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用.doc

1、 临床论文-腓肠神经营养血管皮瓣的临床应用作者:李俊周纯麟陈江峰陈铁峰【摘要】目的探讨腓肠神经营养血管皮瓣的优越性。 方法应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复15例足背、踝内外侧、小腿中下段及胫骨前部皮肤缺损，观察腓肠神经营养血管的走行特点。 结果15例全部成活，无坏死或部分坏死。 术后6个月所有移植皮瓣均恢复感觉。 结论腓肠神经营养血管皮瓣切取容易，成功率高，可达足前中部。它是修复足跟、足背、踝内侧和外侧、小腿中下段软组织缺损的理想供区。 腓肠神经皮瓣用于修复小腿中下段、胫骨前段、足背及内外踝。它的骨骼与皮肤相邻，皮下组织很少。外伤很容易导致骨骼和肌腱外露。 传统的修复方法多采用内踝上皮支皮瓣、

2、小腿外侧皮瓣、游离皮瓣或交腿皮瓣，都有不同的缺陷。 近年来，作者应用吻合感觉神经的逆行腓肠神经皮瓣修复上述软组织缺损，取得了满意的临床效果，现报道如下。 1临床资料1.1一般资料自2000年2月以来，共治疗了15例患者，其中男性10例，女性5例。年龄14 50岁，平均39岁。 小腿中下段胫骨外露2例，内外踝皮肤缺损2例，足背皮肤缺损3例，足跟瘢痕溃疡3例，足跟皮肤缺损3例。 皮肤缺损面积为4 cm 5 cm至7 cm 20 cm。 皮瓣切取面积为7厘米5厘米至8厘米23厘米。 皮瓣的宽度为2 4厘米。 1.2手术方法常规消毒清创后，制作模具，测量创面大小，规划皮瓣形状，可根据模具瓣扩大15%左

3、右。 在外踝和跟腱的中点和窝的中点之间做一条线，就是皮瓣的轴线。 旋转点在外踝上方5cm左右，测量旋转点到缺损最远端的长度，皮瓣长度扩大20%。 采用逆向切割法。 切开前外侧皮瓣，在肌膜表面分离，腓肠神经外侧支一起切入皮瓣，向近端移动约2cm做标记。 从窝内切开可及的隐静脉，在静脉浅层找到腓肠神经的外侧支，结扎隐静脉，标记内侧支和外侧支，根据受区神经选择。 观察神经血管与深筋膜的关系。 如果血管神经在深筋膜内，可以切除。如果已经分离成肌肉，就应该放弃手术。 否则由于血管蒂太短，达不到缺损，手术会失败。 然后将皮瓣后缘切至外踝上方5cm左右，即腓动脉有效分支进入皮瓣的位置。 保持皮瓣蒂宽度2 4

4、 cm。 结果15块皮瓣全部成活。 其中1例皮瓣长23cm，皮瓣近端达窝。足背外侧皮肤缺损修复至第一蹼，皮瓣成活良好。 15例中，5例仅含腓肠神经内侧支，10例皮瓣中含两种神经。 在所有情况下，皮瓣的腓肠神经与相应的神经吻合。 术后6个月浅表感觉恢复。 3.探讨小腿下1/3以上至踝部软组织缺损的修复。如果缺损不大，位置不远，可采用内踝上皮支皮瓣或小腿外侧皮瓣修复，但转移距离有限。交腿皮瓣因为住院时间长，不常使用，患者痛苦大。而游离皮瓣，大小随意，成功率高，对显微外科技术要求较高，有一定失败率。 1992年Masquelet等人提出了浅表感觉神经血管岛状皮瓣的概念，并成功应用于临床。 1996年

5、在中国张士民用此皮瓣修复踝关节周围及足根部皮肤缺损3例，取得满意效果。 近年来，这种皮瓣的临床应用得到了推广。 3.1皮瓣的血供1996年Atchabahian等人提出皮肤的血供来源有三种:(1)直接皮动脉；(2)分支动脉，包括肌皮动脉分支、肌间动脉分支和筋膜分支；(3)皮神经和血管 事实上，这个逆行皮瓣的血供是由一个宽筋膜蒂提供的。除腓动脉和腓肠神经伴行血管的有效分支外，外踝上还有许多深筋膜皮支，经秦等解剖学研究证实，故该皮瓣实为腓肠神经伴行血管筋膜蒂皮瓣。 3.2皮瓣静脉回流本组15例中有6例出现不同程度的皮瓣肿胀、水肿和斑片状瘀斑。通过抬高患肢，静脉滴注活血化瘀药物，所有皮瓣均顺利成活。

6、 腓肠神经有1 2条伴行静脉和小隐静脉，但静脉回流仍不足，可能与下肢静脉瓣丰富有关。 逆行皮瓣静脉回流以“迷宫”的方式通过多条伴行静脉、深筋膜功能支和旁路侧支回流至深静脉系统。为使静脉回流通畅，可将小隐静脉与迂曲的静脉回流吻合。 3.3术中注意事项很多相关报道认为皮瓣的切取范围不能超过小腿中上1/3交界处。但由于缺损距离较远，将皮瓣切至近侧窝，皮瓣完全成活。 为了防止腓肠神经和血管穿入腓肠肌，笔者赞同曾树强提出的逆行皮瓣切断的建议，先确定神经和血管束的位置是否能满足修复缺损区所需的血管蒂长度。 处理血管蒂时，尽可能保留皮下深筋膜组织。 切开蒂部皮肤，沿真皮向下向两侧剥离，尽可能保留皮下组织内的血管网，增加静脉网，不暴露神经和小隐静脉。 皮瓣面积较大，可适当增加蒂部宽度，保证血供和回流。 由于蒂旋转大，皮瓣大，带明道的血管蒂转位是合适的。隧道很难通过，有压椎弓根的危险。选择明道可以缓解椎弓根压力，保证血液供应和回流。 小腿下1/3缺损的修复可能与感觉神经不重合，但修复内外踝、脚背、足跟等部位，由于这些部位与鞋频繁接触摩擦，容易形成溃疡，所以要吻合感觉神经。 总之，这种皮瓣在切取、皮瓣成活、患区感觉恢复等方面具有不可替代的优势。