临床医学论文-腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损.doc

1、 临床论文腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损作者:王志华，董忠根，刘立宏，何爱勇【摘要】目的探讨腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损的疗效及适应证。 方法21例腓肠神经营养血管皮瓣转位修复足背软组织缺损，其中5例远端达跖趾关节，皮瓣面积为(6cm4cm)(15cm13cm)。 结果21块皮瓣中，16块皮瓣完全成活于跖趾关节远端，以最近者为准。远端皮瓣达到或超过跖趾关节的5例中，3例远端皮瓣部分坏死，2例皮瓣远端隐静脉与足背静脉吻合。 结论腓肠神经营养血管皮瓣是修复足背皮肤软组织缺损的理想手术方法，创面远端可达跖趾关节。 【关键词】腓肠神经营养血管皮瓣修复足背软组织缺损摘要:目的报

2、道腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损的曲线效果，并探讨其适应证。方法应用远端蒂皮神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损21例。其中5例皮瓣远端边缘达到或超过跖趾关节，皮瓣面积约为615cm13cm。结果21例中，16例未到达跖趾关节的皮瓣全部成活，但5例到达或超过跖趾关节的皮瓣中有3例发生边缘坏死，2例小隐静脉与足背静脉吻合的皮瓣全部成活。结论带蒂腓肠神经营养血管皮瓣是修复足背软组织缺损的理想方法，其修复的最远端可达跖趾关节。关键词:腓肠神经营养血管皮瓣；软组织缺损；足背；足背皮肤大面积缺损在手术中修复存在一定的困难，许多学者对此进行了探讨，结果不一。 2000年8月至2006年11月

3、，作者应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足背皮肤软组织缺损21例。经3 26个月随访，效果良好。 材料与方法1.1临床资料本组男性17例，女性4例，年龄3 57岁，平均30.9岁。 远端伤口的位置:16例在跖趾关节附近，2例到达跖趾关节，3例超过跖趾关节。 损伤原因:车祸挤压伤11例，烧伤瘢痕4例，重物挤压伤后足背皮肤坏死3例，不稳定骨瘢痕伴溃疡形成3例。 皮瓣最大面积15 cm13 cm，最小面积6 cm4 cm，皮瓣筋膜蒂宽3 5 cm，长4 15 cm。其中皮瓣远端隐静脉与足背静脉吻合2例。 1.2手术方法1.2.1皮瓣的设计轴点是术前彩超检测距创面最近的腓动脉肌间隔皮穿支，一般位于外踝上方5

4、 8 cm处。 轴线是从连接外踝后缘和跟腱外侧缘的线的中点到腘窝中点的线。 解剖界面在深筋膜下。 筋膜蒂的长度为旋转点到伤口近端的距离加2 cm，宽度以轴线为中心为3 5 cm。 筋膜上有1.5 2厘米宽的皮条，皮条下端距旋转点1 2厘米。 1.2.2手术步骤受区处理 从距创面边缘0.5厘米处的正常皮肤开始清创，彻底清除失活的创面边缘或瘢痕、感染病灶和窦道。 伤口边缘周围皮肤急剧游离0.51 cm，便于皮瓣缝合。 肌腱损伤或骨折者应先修复。 根据创面的形状和大小裁剪布样。 皮瓣的切割 按布样尺寸放大10%面积后，按术前设计确定皮瓣的点、线、面和范围。 先游离筋膜蒂表面的皮肤，在皮条两侧和蒂下端

5、的轴线处切开皮肤至真皮，将真皮下的薄层脂肪组织游离至筋膜蒂两侧的宽度设计线。 如果隐静脉不吻合，先切开皮瓣近端皮下组织，找到小腿中线附近的隐静脉，切断结扎，再切开深筋膜找到腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经，急剧切断。 如需吻合大隐静脉，切开皮瓣上端后中线附近皮肤的皮下组织，游离大隐静脉至皮瓣上端适当长度(约5 8 cm)，将大隐静脉及其营养血管纳入皮瓣内，然后切开皮瓣两侧，从深筋膜至蒂部急剧游离皮瓣。 游离筋膜蒂和明亮通道。 先将筋膜蒂后缘切至深筋膜，沿筋膜蒂后缘延长线切至旋转点下2 3 cm。 在旋转点附近，深筋膜下由后向前游离蒂，找到最靠近伤口的腓动脉皮穿支。 然后切断筋膜蒂前缘，自上而下游

6、离筋膜蒂至穿支顶端。 然后从皮瓣蒂前侧与旋转点下方创面距离最短的延长线上打开通道，向两侧游离通道皮肤。 皮瓣转移术 皮瓣和蒂游离后，转移皮瓣与创面缝合，开放通道两侧皮肤与筋膜蒂表面皮条缝合。注意只缝合皮肤层，不要全层缝合，以免破坏蒂部的血供。 皮瓣切口面积大。当创面远端达到或超过跖趾关节时，应吻合隐静脉近端和足背静脉近端，以利于皮瓣静脉回流，并尽可能保证皮瓣远端成活。 切取皮瓣供区创面，移植全厚或中厚皮片，加压包扎。 如果伤口宽度小于4 cm，可以直接缝合。 结果本组21个皮瓣中，16个皮瓣在跖趾关节远端完全成活。 皮瓣远端达到或超过跖趾关节的5例中，皮瓣远端部分坏死3例，其中去除坏死皮肤组织

7、后换药1例，肉芽形成后植皮愈合2例，去除坏死组织后牵拉缝合1例，表皮坏死换药愈合1例。 2例吻合隐静脉和足背静脉的远端皮瓣全部成活。 21例供区皮瓣移植完全成活。 经3 26个月随访，17个皮瓣功能外观良好(图1)。 讨论3.1腓肠神经营养血管皮瓣的动脉血供以往对腓肠神经营养血管皮瓣血供的认识仅限于腓肠神经的伴行血管12，而忽略了小隐静脉营养血管的作用，认为小隐静脉的作用只是腓肠神经的标志或皮瓣的引流静脉。 Nakajima等人34指出四肢浅静脉也有营养血管系统，类似于皮神经，提出了“远端带小隐静脉的腓肠神经静脉神经筋膜瓣”的概念4 该皮瓣主要由深筋膜支、皮支、来自外侧动脉穿支的神经和静脉营养

8、支、腓动脉终末穿支和腓动脉肌间隙穿支组成腓肠神经小静脉营养血管链。 其中腓动脉肌间隙最低穿支浅出后伴有腓肠神经，浅出点距外踝后端约5 7 cm。 上动脉分支和下动脉分支伴行于腓肠神经，并与邻近的动脉分支吻合，连接成一条贯穿腓肠神经全长的神经营养动脉，并与筋膜层的其他动脉吻合形成一个网，该网还发出分支支持相应的皮肤5 3.2手术技巧设计皮瓣时，以彩色多普勒超声定位距创面最近的腓动脉穿支作为皮瓣的旋转点，以缩短皮瓣到创面的距离。 皮瓣面积较大时，筋膜蒂略宽，约4 5 cm，增加了皮瓣筋膜蒂对皮瓣的血供。 以皮瓣蒂部前侧与旋转点下方创面距离最短的延长线为通道，避免从蒂部中线延长线切断腓动脉穿支的可能

9、，减少皮瓣转位距离。 皮瓣面积较大时，应尽可能吻合隐静脉近端和足背静脉近端，以减轻皮瓣静脉回流压力，保证皮瓣完全成活。 术后将患肢踝关节固定在背屈位，降低皮瓣张力。 3.3适应证临床报道显示，腓肠神经营养血管皮瓣的解剖特点和切取范围各不相同，但大多倾向于上缘不超过小腿中上1/3，内外侧缘不超过小腿内侧中线，下缘不低于外踝上方5 cm，皮瓣修复的旋转弧线远达足背中部67 如果需要修复前足的皮肤软组织缺损，必须将皮瓣的旋转点下移8 本组21个皮瓣中，旋转点不低于外踝上方5 cm，其中5例远端达到或超过跖趾关节。3例虽有皮瓣远端皮肤坏死，但均符合修复要求。 因此，只要注意以上手术技巧，保证皮瓣的血供

10、，降低张力，腓肠神经营养血管皮瓣的切取范围上限可达腘窝，修复后的旋转弧线可尽量达到跖趾关节。 3.4手术优点与随意皮瓣、交腿皮瓣、游离皮瓣相比，腓肠神经营养血管皮瓣具有以下优点:手术技术简单，可一次完成，成功率高。 本组病例完全成功率达85.7%(18/21)，均达到修复目的。 同肢手术不会丢失该肢熟知的主要血管。 可用皮瓣面积大。 避免肢体固定，使患者感觉舒适，早期开始功能锻炼。 皮瓣皮下脂肪少，厚度适中，质地优良，术后皮肤无臃肿，外形美观，鞋子好。 1 Masquelet AC，Romana MC，Wolf G .敏感浅神经血管轴供应的岛状皮瓣:小腿的解剖学研究和临床经验J.解放军外科，1

11、992，89(6): 1115-1121。2长谷川M，鸟居S，Katoh H，等.远端蒂腓肠浅动脉皮瓣J.整形外科，1994，93(5):1012-1020。3 Nakajima H，Imanishi N，Fukuzumi S，等.小隐静脉和腓肠神经伴行动脉的解剖学研究及其临床应用J.整形外科，1999，103(1):104-120。4 Nakajima H，Imanishi N，Fukuzumi S，等.四肢皮静脉和皮神经的伴行动脉:带血管蒂筋膜皮瓣的解剖学研究和(或)神经负荷的概念J.塑料工程外科, 1998年，102 (3): 779-791。5梁，王英波，辛长泰.腓肠神经营养血管皮瓣修复足踝部皮肤软组织缺损J.局部外科杂志，2005，14 (1): 24。6马永光，王霞，李建宁，等.带腓肠神经营养动脉的岛状皮瓣修复下肢远端皮肤缺损J.中国整形与烧伤外科杂志，1999，15 (5): 339-341。7李，郭为，郭为。26 (4): 295-296.8宋一平，张发辉，刘宏斌，等.腓肠神经-隐静脉营养血管远端蒂皮瓣临床应用的改进J.中国临床解剖学杂志，2005，23(4):361-364。