1、 临床论文-腋肌陪练切口31例临床应用【关键词】我科自2004年1月至2005年7月，胸外科采用腋肌陪练切口，即保留胸肌的侧开胸手术31例，替代了部分常规后外侧切口，取得了良好的效果。报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组患者31例，其中男性19例，女性12例。 年龄从8岁到78岁不等，中位年龄38岁。 疾病类型:肺癌4例，先天性心脏病动脉导管未闭2例，肺大疱15例，肺部良性肿瘤3例，食管平滑肌瘤2例，膈肌肿胀1例，慢性支气管炎和终末期肺气肿4例。 肺叶切除术4例，动脉导管结扎术2例，肺大疱切除术15例，楔形切除术3例，食管平滑肌瘤切除术2例，膈肌折叠缝合1例，肺减容术4例。 1.2手术方
2、法:双腔气管插管静脉麻醉，体位与常规后外侧切口相同，皮肤切口根据所需手术部位选择合适的肋间面投影，从腋前线至肩胛角下缘基本呈一条直线。皮下切开后，在皮下做一个皮瓣(离切口约2 5 cm)，用电刀游离背阔肌前缘，松解背阔肌深面的整个背阔肌和前锯肌，保持背阔肌两端附着处不游离 可沿前锯肌纤维分离前锯肌纤维，或向前牵拉前锯肌，露出骨性胸廓，在预定的肋间隙打开肋间肌进入胸腔，必要时可横断肋骨中段。 中间肋骨牵开器放在肋骨之间撑开肋骨，第二个胸骨小牵开器可以用来撑开与第一个成直角的背阔肌和前锯肌。 手术结束后，将上下肋骨周围的肋骨缝合，未切开的肌肉会自然恢复原位，无需缝合和皮肤缝合。 结果腋下小切口31
3、例。无手术死亡、术中大出血、输血、意外损伤等并发症，术后切口无脂肪液化。 切口长度6 15 cm，平均10cm，入胸时间7 15min，平均关胸时间11min，胸内失血量 50ml。术后1 3天肩关节活动度恢复至术前状态，胸部疼痛轻微，切口愈合顺利，外形美观。本组患者无一例转普通开胸切口。 3讨论常规后外侧切口是应用最广泛的切口之一，因为它能提供良好的手术视野暴露，可用于大多数开胸手术。 但也可能因为切断了一侧大部分呼吸肌，导致呼吸功能严重下降，术后疼痛明显。 研究表明，在术后早期，那些需要强制呼气，即借助胸壁肌肉的肺功能指标，如最大通气量(MVV)和第一秒最大呼气量(FEV1)，在切断胸肌后
4、明显下降1 随着麻醉技术的发展、双腔管的应用、手术设备的改进和手术技巧的提高，国内外许多外科医生采用小切口来避免普通开胸手术切口的并发症2 6。手术方法和名称有很多，主要原理都是一样的:腋下肌肉保留切口(MS)就是根据这个原理设计的，因为它不切割胸壁肌肉。 研究表明，MS切口组手术前后PaO2、PaCO2、SaO2、FEV1、MVV无明显差异2，特别适用于心肺功能较差的患者。本组中有2例肺癌患者合并重度慢性支气管炎、重度慢性阻塞性肺气肿和重度肺功能损害，MVV、FEV1均低于预测值的40%，但均安全通过MS切口行肺叶切除术。 常规后外侧切口的晚期并发症主要是持续的伤口疼痛、肩关节活动受限、手臂
5、肌力下降等。1，这些都与广泛的肌肉切开有关。 保留肌肉的切口由于不切断背阔肌和前锯肌，术后对肩部运动的影响也较小，可以改善此类并发症的发生3 在临床观察中，我们发现患者的疼痛感觉、疼痛持续时间和镇痛药物的用量明显减少。 由于切口长度明显短于常规的后外侧切口，大大提高了伤口的美观度，容易被患者接受。大部分患者可在术后5 10天内出院，明显减少了术后住院时间和医疗费用。 此外，保留肌肉的切口可以很容易地临时改变为常规的后外侧切口，这可以确保术中出现紧急情况后的紧急处理。 作者认为:(1)几乎所有简单的胸外科手术均可由MS完成，常见的有肺叶切除、肺楔形切除、纵隔肿瘤切除、肺大疱结扎切除、肺减容手术及
6、部分食管、贲门、膈肌手术等。 (2)良好的照明对MS切口非常重要。 由于切口较小，普通手术照明有时无法满足深部手术的要求，尤其是肺癌等肿瘤手术中进行淋巴结清扫时，可能会有一定难度3。笔者认为，选择较长的手术器械，各种一次性切割缝合器械，加上头灯或视频辅助光源，有助于解决这一问题。 (3)施术者也要逐渐习惯用乐器打结，有条件的话多使用电刀。 (4)肌肉保留切口的皮下积液是文献报道中最常见的并发症，在本组中无一例发生。 作者认为适当止血，皮瓣不宜游离过多(约3cm)，加压包扎可减少此并发症。 (5)掌握适应证，不要盲目追求小切口，循序渐进实施MS，切口要逐渐缩小，让操作者逐渐适应这些不便。 (6)
7、此外，我们将本组肺大疱切除术与同期胸腔镜肺大疱切除术进行比较，发现手术操作简单，切口可控制在6 8 cm以内，不需要特殊手术器械，手术时间明显缩短，医疗费用明显降低，而住院时间和术后并发症没有明显增加，值得在基层医院推广。 斯潘塞足球俱乐部的萨比斯顿DC。胸部外科学，第6版。世界银行:桑德斯公司，1999年，216.2陈，石。保留肌肉切口在胸外科的应用。临床医学，2003，23(11):21-22.3 Sugi K，Nawata S，Kaneda Y，等.肺癌患者保留肌肉开胸术的缺点.世界外科杂志，1996年，20(5):551-555.4坎波CD，罗瑟RA，李VM。经保留肌肉的小切口胸壁切除和重建治疗肺癌。美国外科杂志，2000，66(11):1080-1082.5，袁顺达，王，等.不切断背阔肌微创切口在胸外科的应用.中国临床医学，2000，16 (6): 449.6王群，许，徐松涛，等。几种微创肺叶切除术的比较。中国胸心血管外科
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