1、 临床论文脾肾静脉分流联合门奇断流术的临床疗效及其对门静脉血流动力学的影响作者:孙罗蒙周俊峰顾磊【摘要】目的评价脾肾静脉近端分流联合门奇断流术的临床疗效及其对门静脉血流动力学的影响。 方法回顾性总结近8年来采用脾肾分流联合门奇断流术和门奇断流术治疗门静脉高压症245例。术前1周和术后2周磁共振血管造影测定门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的直径、流速和流量，术中动态测定门静脉压力。 结果与术前相比，联合手术组门静脉血流量减少，肠系膜上静脉血流量增加，差异有统计学意义(P 0.05)，而门静脉内径和自由门静脉压明显降低(P 0.01)。 与断流组相比，门静脉血流量的减少无显著性差异，但自由门静脉压的减
2、少有显著性差异。 联合手术组再出血率明显低于断流术组，但两组肝功能和脑病无明显差异。 结论联合手术结合了断流术和分流术的优点，可显著降低出血率，且不增加脑病的发生，应作为门静脉高压症出血的首选治疗方法。 【关键词】门静脉高压症脾肾断流术的血流动力学【摘要】目的探讨周围血管断流术(PCDV)和近端脾肾分流术(PSRS)联合PCDV的临床效果，并分别评价其对门静脉系统血流动力学的影响。方法回顾性分析245例门静脉高压症患者采用PCDV (PCDV组)或PSRS+PCDV(联合组)治疗的临床资料。术前1周和术后2周磁共振血管造影测量门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的直径、血流速度和血流量。手术期间连续测
3、定自由门静脉压力(FPP)。结果联合组门静脉血流量减少，肠系膜上静脉血流量增加(P0.05)，但门静脉直径和FPP较术前显著减少(P0.01)。联合用药组与PCDV组门静脉血流量下降无显著性差异，但FPP下降有非常显著性差异(P0.01)。联合组术后再出血发生率明显低于PCDV组(P0.01)。两组肝功能及术后肝性脑病发生率无明显差异。结论PSRS加PCDV综合了分流术和断流术的优点，显著降低了再出血的发生率，避免了肝性脑病的发生，应作为门静脉高压症合并出血的首选治疗方法。【关键词】门静脉高压症；脾肾分流术；断流术；治疗血流动力学门静脉高压症并发食管胃底静脉曲张破裂出血有两种基本手术方法，即断
4、流术和分流术。 贲门周围血管离断术(PCDV)是目前国内最常用的手术。 随着对门静脉高压症发病机制和血流动力学改变的进一步了解，分流加断流联合手术开始被大多数学者所接受。 分流术和断流术对门静脉系统血流动力学的影响有很大不同。虽然两种方法的联合应用有一定的理论基础，但实际效果还需临床研究证实。 为此，我们总结分析了我院近8年来PCDV和近端脾肾分流术(PSRS)联合PCDV治疗门静脉高压症的疗效，以及两种手术对门静脉血流动力学的影响。 1材料与方法1.1一般资料1997年7月至2005年7月在我院普外科手术治疗的272例PHT患者，均经术后病理证实为乙型肝炎后肝硬化，所有患者术前均经钡餐或胃镜
5、检查证实有中、重度食管胃底静脉曲张。 143例行脾切除和贲门周围血管离断术，其中男性97例，女性46例。年龄39-71岁，中位年龄48岁。Child pugh肝功能A级65例，B级75例，C级3例。109例有呕血和/或黑便史。 129例行脾切除、近端脾肾分流和贲门周围血管离断术(PSRS+PCDV ),其中男性91例，女性38例。年龄38 62岁，中位年龄45岁。Child pugh肝功能A级61例，B级66例，C级2例。均有呕血和/或黑便史；脾静脉吻合口的直径为0.81.2厘米。 1.2血流动力学研究方法术前1周和术后2周用飞利浦Gyroscan T10 NT(1.0)超导磁共振仪对患者进行
6、MRA检查。 肝脏横断面T1W和T2W扫描后，经肘静脉注射钆喷酸葡胺0.2 mmol/kg。30 s后，3D T1FFE序列在冠状位扫描门静脉系统，最大信号强度投影(MIP)重建血管图像。分别在门静脉主干中点、脾静脉和肠系膜上静脉汇合处前2 cm处测量三条静脉的直径。采用二维相衬法 术中，将一根长20厘米、直径0.2厘米的硬质硅胶管经结肠中段静脉右支插入门静脉并固定。连接换能器后，由监护仪直接读取FPP值，患者取仰卧位，零点设置在腋窝中线水平。 1.3在所有随访的272例患者中，随访245例，随访率为90.07%，其中断流组(PCDV)129例，分流组(PSRS+PCDV)116例。中位随访时
7、间为4.8年。 1.4统计方法数据用SPSS11.0统计软件包进行分析，结果用s .卡方检验，分组或配对学生t检验进行统计分析。 P 0.05)，但两组术前PV、SV和SMV的直径、流量和流速无显著性差异(见表1)，开腹脾切除术后两组FPP无显著性差异(见表2) 与术前相比，术后断流组PV直径和流量减小，而SMV流量增大，具有统计学意义(P 0.05)，而SMV直径显著增大(P 0.01)(见表1)。 与术前相比，联合手术组肺静脉血流量减少，而SMV的流速和流量增加，差异有统计学意义(P 0.05)，肺静脉直径减少，差异有统计学意义(P 0.01)。联合手术组术后SV出现远离肝脏的血流(见表1
8、)。 术后断流组肺静脉内径和血流速度分别下降(0.1200.10)cm和(412.94111.65)ml/min，联合手术组分别下降(0.1400.11)cm和(463.79114.83)ml/min，两组差异无显著性。 PCDV组术后FPP下降(4.411.28)mmhg(14.49%4.63%)，差异有统计学意义(P 0.05)。PSRS+PCDV组FPP下降(8.311.51)mmhg(28.12%5.73%)，差异有统计学意义(P 0.01) 手术后FFP的降低在两组之间也有统计学意义(P 0.01)(见表2) 表1两次手术前后门静脉血流动力学变化表2两次手术对FPP的影响表3两次手术
9、前后门静脉血流动力学变化2.2止血效果及对肝功能的影响PCDV组18例发生再出血，其中14例内科治疗控制，1例再次行肠端侧分流术，3例死于出血。 3例患者均在术后6个月内出现出血，接受胃镜检查。2例为胃粘膜糜烂性出血，1例胃内无出血灶，但有血便，考虑为异位静脉曲张出血。 PCDV组2例死于肝功能衰竭，3例死于脑病。 PSRS+PCDV组5例死于肝功能衰竭，9例出现脑病，均经内科治疗好转。 PSRS+PCDV组有1例再出血。控制后，MRA显示吻合口栓塞和食管和胃静脉曲张重新形成。 两组的再出血率有统计学显著差异(P 0.01)(见表4)。 肝功能随访结果显示，两组间无显著差异(见表5)。 表4两
10、种术式随访结果表5两组患者肝功能随访结果3门静脉高压症上消化道出血的治疗探讨仍是一个具有挑战性的课题，术式多样，效果相当。 人们逐渐认识到，理想的手术不仅要切断胃底和食管异常血流的侧支，而且要有效降低门静脉压力，最大限度地维持门静脉向肝脏的血流。 传统理论认为，PCDV不仅可以控制门静脉高压症的上消化道出血，还可以维持门静脉血液向肝脏的灌注，有利于肝细胞的再生和功能改善。目前，PCDV是国内治疗门静脉高压症合并上消化道出血的常用术式。 但不同研究报道的断流术后PV流量和FPP变化结果差异较大，甚至有相反的报道。 最近有研究表明，由于断流术后PV阻力和流量的双重影响，FPP下降了10.56% 1
11、7.41% 2-4，但仍明显高于正常值。 结果显示，PCDV后，肺静脉直径和流量显著下降，并维持在较高水平。FPP也明显低于术前，范围为14.49%4.93%，但仍远高于正常门静脉压力的上限。 这表明FFP受门静脉血流量和阻力的影响。PCDV虽然切除了脾脏，减少了门静脉血流量，但也阻断了门静脉的侧支循环，而结扎脾动脉会增加肝动脉的血流量和肝窦的压力，导致门静脉阻力进一步增加，门静脉高压和淤血并未得到根本改善。因此，可能会出现复发性静脉曲张出血、门静脉高压性胃病和异位静脉曲张出血，这些都发生在我们的随访中。 最初提出联合作战时，争议很大。随着病例的积累和血流动力学研究的深入，发现其效果优于单纯分
12、流术或断流术。 徐宏5的研究结果表明，联合运行后PV流量下降34.3%7.4%，FPP下降32.3%9.5%，达到正常值。 张曙光6研究表明，联合手术后肺静脉血流下降36.10%7.10%，FPP下降33.99%9.53%，与手术前相比有显著差异。 我们的研究显示肺静脉血流下降了42.99%至11.45% (P 0.05)。直径减小(0.140.11)厘米(P 0.01)；SMV的流速和流量显著增加(P 0.05)。FFP下降了(8.311.51)毫米汞柱，降幅为28.12%至5.73%，差异有统计学意义(P 0.01) 与PCDV组相比，术后肺静脉血流减少无显著性差异，但FPP减少值和程度有
13、显著性差异。PSRS+PCDV组降低FPP的效果明显优于PCDV组，术后FPP接近正常值上限。 从而疏通了门静脉系统的高动力血流状态，降低了术后侧支再形成的可能性，改善了胃壁静脉的淤血状态，降低了PHG发生或加重的可能性，使术后再出血发生率降至0.86%，取得了良好的远期疗效。 我们将脾肾静脉吻合口的直径控制在0.81.2厘米。这些吻合术多为部分门体分流术，可维持一定的门静脉血流至肝脏，从而显著降低脑病和肝衰竭的发生率。 通过术中FPP测定，还发现联合手术和断流术中脾动脉结扎后FPP明显降低。与脾动脉结扎相比，脾切除术后FPP无明显变化。断流术完成后，FPP较分流术后(PSRS+PCDV组)或
14、脾切除术后(PCDV组)略有升高，但仍显著低于开腹后。 断流术后FPP增加，提示断流术和分流术均可迫使部分原本由侧支分流的门静脉流向肝脏。 两组患者术后MRPVG检查结果显示，PSRS+PCDV组或PCDV组门静脉血流量较术前下降，前者下降幅度大于后者，但差异无统计学意义(见表1) 主张门奇断流术治疗PHT的学者认为，断流术的一个主要优点是可以保证肝脏的门静脉血供。贲门周围血管离断术后，门静脉压力不减反增，有利于肝细胞的再生和功能改善。 本研究发现，脾切除是门静脉流向肝脏时减少流量的重要手术，可显著降低门静脉血流量和FPP。 脾切除术后，贲门周围血管离断术后，FPP略高于脾切除术后，但与术前相
15、比，门静脉血流量和FPP仍明显降低。 理论上，当患者有安全或大部分分离的肝血流时，断流术后FPP会增加，并可能超过术前水平，但这种血流动力学情况显然不能进行断流术。 因此，以增加门静脉压力和维持门静脉对肝脏的灌注作为支持单纯门奇断流术的理论依据仍有争议。 总之，本研究结果表明，PSRS+PCDV手术能更好地降低门静脉压力，缓解门静脉系统高压性充血状态，如分流通畅，术后再出血少。 控制分流管的直径还可以最大限度地维持门静脉到肝脏的血流，减少分流对肝功能的影响，减少分流性脑病的发生，实现分流术和断流术的优势互补。 联合手术还可以防治门静脉高压性胃病引起的出血，不受门静脉血流动力学类型的限制(如果门
16、静脉血流脱离肝脏，可以不进行断流术)。 此外，PSRS联合PCDV不会破坏肝门的解剖结构，不会妨碍将来可能的肝移植。因此，该术式应作为肝硬化门静脉高压症外科治疗的首选。 参考文献 1刘桦，陈志平，吴智勇，等. MRA在评价门静脉高压症手术疗效中的价值J.外科理论与实践，2001，6 (3): 159-162。2贺强，梁，。断流术治疗门静脉高压症的疗效分析J.中华普通外科杂志冷盛。肝硬化门静脉高压症外科治疗分析J.中华普通外科杂志，2005，20 (1): 50-52。4殷晓宇，卢明德，黄洁夫，等.脾切除和断流术对门脉血流动力学的影响J.中国普通外科杂志，2000，12: 722。J。肝胆外科杂志，2003，11 (2): 126-128。6张曙光，阮长乐，于振海，等.三种不同术式对门静脉血流动力学的观察J.外科理论与实践，2002，(7) 4
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