临床医学论文-腋下小切口在心胸外科手术中的应用.doc

1、 临床论文腋下小切口在心胸外科中的应用摘要目的探讨腋下小切口在心胸外科中的手术要点和适应证。 方法2002年9月至2005年6月，在我科实施胸心外科手术19例，采用腋下长约(102.5)cm的小切口分离背阔肌和前锯肌间隙，经肋间入路进入胸腔，其中自发性气胸10例，肺叶切除3例，全肺切除1例，动脉结扎术5例。 结果无死亡病例，术中出血少，术后切口无感染，手术时间短，术后疼痛明显减轻，恢复快，平均住院12天。而且切口小，隐蔽，患者容易接受。 结论该手术有效，简单易行，创伤小，能满足上述手术要求，且不增加手术风险。同时值得临床推广。 【关键词】腋下小切口；心胸外科；保留胸肌的前侧和后侧胸廓切开术的微

2、创胸廓切开术已经在临床实践中使用了几十年。随着微创外科的发展，心胸外科技术的不断提高和胸腔镜等设备的广泛应用，微创胸部切口技术得到了拓展和应用。 近年来，我科开展腋下小切口心胸外科手术19例，取得良好效果。报告如下，以探讨此切口的适应症和特点。 1临床资料1.1一般资料2002年9月至2005年6月，我科采用腋下小切口治疗19例患者。 其中男性13例，女性6例，年龄570岁。 原发性自发性气胸10例，肺大泡切除缝合结扎，肺癌4例，其中肺叶切除3例(包括右上叶切除2例，左下叶切除1例)。全肺切除术1例(右肺1例)；动脉导管未闭结扎术5例 1.2手术程序和方法1.2.1手术程序(1)健康侧卧位 全

3、身麻醉，气管双腔插管，健侧腋下垫棉枕以增加手术侧肋间间隙，手术侧上肢90抬高于悬吊固定支架上。 (2)取背阔肌前缘第三肋中线垂直切开皮肤(102.5)cm，依次切开皮肤和皮下皮肤，在背阔肌前缘和胸大肌之间继续切开，然后被动分离前锯肌纤维至外筋膜。 (3)用牵开器前后牵拉胸大肌和背阔肌，然后被动分离到骶棘肌。必要时切开相应肋骨的骨膜，从后向前剥离肋骨骨膜(膜止于胸大肌或前锯肌附着点)。 (4)将肋床胸膜切开入胸，用开胸器打开肋间暴露或交替用两对开胸器打开，即可进行手术。 (5)如显露不佳，可采用单肺通气，或延长切口，切断肋骨前方，获得理想的手术野显露。 1.2.2胸腔内单肺通气患侧肺萎陷后:(1

4、)对于孤立性病变的肺大疱，可切除并在褥垫基底底部缝合正常肺组织；(2)对于肺叶切除病例，切口应满足术者单手可进入胸腔的要求，以控制突发的大出血，常规对病变肺叶、肺门隆突及气管旁淋巴结进行清创，必要时使用胸腔镜对胸部难以暴露的部位进行止血。(3)在食管手术的应用中，可根据需要切开切口的上肋或下肋的前端，以扩大切口手术。一般采用病变食管全切除。探查、分离和切除是基于操作者的单手和器械的配合。所有患者均行颈部食管胃吻合术和局部胃引流。(4)心脏手术:对于PDA结扎，在第三或第四肋间胸部切开后，切开纵隔胸膜，控制血压5060mmHg，游离PDA并进行闭塞试验，用10号丝线双结扎游离血管，先结扎主动脉端

5、，再结扎肺动脉端，关闭PDA；肺动脉高压患者在结扎后立即给予适当的利尿剂、血压控制和强心治疗。 胸腔充分充气后也可避免胸腔闭式引流。 1.3结果全组手术成功，术后死亡1例。患者术后第3天出现支气管胸膜瘘，虽经再次手术和抗感染治疗，仍死于感染性休克。 右下肺不张6例，均经雾化吸入排痰及支气管镜吸痰后扩张，术后再出血3例，再次经原切口入路开胸止血后治愈。肺癌切除病例气管残端病理报告显示无残留癌细胞。 A组无其他并发症，切口均一期愈合，临床治愈出院。 所有患者平均住院时间为(8.62.8)天，术中出血量为(26.29.8)ml，开胸时间为(16.24.5)min，闭胸时间为(13.22.1)min，

6、术后引流量为(398.3102.5)ml。 A组患者术后第一天均可下床活动，切口平躺无压力，第二天可抬起手术侧上肢。随访35个月，对日常生活无明显影响。 讨论心胸外科传统切口，显露好，适应性广，能应对术中各种意外，能开展各种心胸外科手术。但这种切口至少切断23层胸壁肌肉或纵向劈开胸骨，创伤大，出血多，术后疤痕长，开、关胸繁琐费时，术中牵拉肩胛骨造成切口剧烈疼痛，肩胛骨活动受限，久而久之造成肩部肌肉萎缩，影响上肢功能。 随着微创技术的不断发展和患者要求的不断提高，除了满足现代胸外科技术要求的各项技术指标外，还要求尽量减少手术对患者造成的创伤，包括生理和心理的创伤，以利于患者恢复，提高术后生活质量

7、。 腋下小切口的临床应用基本克服了上述缺点，心胸外科传统切口的大部分病例可由该小切口代替开胸完成。 在不影响手术效果的基础上，切口具有以下特点:(1)切口小，长约(11.22.1)cm，位于腋下，具有隐蔽、不影响美观的优点。 (2)切口不切断胸肌，出血少，入胸快，闭胸时间短，明显减少了机体创伤，保护了组织功能，有利于术后康复。 (3)由于损伤轻微，术后切口疼痛轻微，有利于术后咳嗽、咳痰和肺复张，明显降低术后肺部并发症的发生率2 (4)由于术中未损伤肩胛带肌肉，所以无需打开肩胛骨。因此，术后大部分患者肩关节和上肢活动正常，患侧上肢功能恢复较快，有利于术后早期下床活动，恢复较快。 (5)切口愈合快

8、。由于切口短，不切多层肌肉，不做多层缝合，线残留少，术后平躺时切口不受压，所以术后切口愈合快，愈合好。 (6)切口短且隐蔽，愈合后疤痕不明显，不会影响美观。容易被患者接受，而且由于住院时间短，费用低，很受患者欢迎。 术中应注意:(1)腋下小切口适用于胸膜和肺活检、肺大疱切除术、各种肺叶切除术和全肺切除术，但对广泛胸膜粘连者应禁忌；儿童、女性患者、体型细长的患者由于胸廓较浅，容易操作。如果肺门较深，粘连较重，术中发生意外出血，应迅速扩大切口，以确保安全。 (2)腋下第六肋间切口增加左颈部切口，适用于食管癌根治术。这时候膈肌切口要足够大。胃游离后，食道会被一只手放在胸前被动游离，完成颈部消化道的重

9、建。当手术因明显肿瘤侵犯而有困难和危险时，应立即扩大手术切口。 (3)对于PDA结扎术，由于术中左心室和心脏左侧暴露不良，术前诊断要明确、仔细3，或者患者年龄大于15岁，胸深，要做好各种应急准备。最好使用传统的心脏手术切口手术。PDA结扎时，结扎前应注意控制降压5060mmHg，防止导管撕裂，术中应控制液体。肺动脉高压患者应立即给予硝普钠和利尿治疗。腋下小切口暴露野狭窄，手术空间有限，对手术医生技术要求高，必须具备良好的解剖知识、熟练的操作技能和较强的适应能力。 麻醉时应尽可能使用双腔气囊导管，以利于手术野的暴露。 因此，掌握腋下小切口的适应证是保证手术成功的关键。 切法一定要根据操作者的操作熟练程度和疾病特点来选择，不能强行。 【参考文献】1田振崴。腋下小切口在心胸外科的应用体会(附26例报告)现代肿瘤学，2004，4 (12): 190-191.2。腋下小切口在原发性肺癌手术中的应用。临床肿瘤学杂志，2004，9 (4): 388-399 国际新闻