1、 临床论文脾结核一例报告及分析【关键词】1脾结核临床资料67岁男性，因左上腹隐痛来就诊两个月。 体检:无阳性体征。 实验室测试没有显示阳性结果。 CT检查可见脾脏略增厚，脾下部可见数个圆形低密度影，边界不清。 病变到达脾脏下缘，结肠和脾脏的曲管相邻壁明显增厚。脾背自上而下可见包膜下低密度影，下缘与脾内病变影相连。 脾脏结核的CT诊断 经过一个月的抗结核治疗，患者症状缓解。腹部CT显示脾脏内病变阴影明显减轻。脾下缘脾曲管壁附近仍可见小的不规则低密度影，脾背部包膜下低密度影仍存在。 讨论2.1脾脏结核在所有器官结核中较为少见1-5近年来，由于耐药结核杆菌的出现和扩大，全球结核病疫情呈明显上升趋势。
2、随着结核病患者的增加和影像技术的发展，发现脾脏结核的人数也逐年增加2-4 根据1980-2006年国内文献报道统计，报告脾结核90例。 感染的主要途径有:血源性、淋巴性和邻近器官结核病灶的扩散。 临床表现常为腹部症状模糊，不典型，主要表现为脾肿大、食欲不振、消瘦、腹痛、间歇性发热。肝结核患者可出现肝细胞性黄疸，胆胰管梗阻患者可出现梗阻性黄疸。实验室检查大多是非特异性的。部分病例可出现血沉加快，血红蛋白降低，肝内积聚患者可出现肝功能损害2-5 2.2脾结核的病理改变可分为四种类型:粟粒型、出血坏死型、干酪纤维结节型、纤维硬化型。 在病程的不同阶段，病变可表现为液化坏死、干酪样坏死、纤维组织增生和
3、钙化等。当病灶较大且坏死液化时，会形成大小不一的结核性脓肿2-4 2.3脾结核的临床诊断:脾结核在临床上很少见，但实际上是全身结核性病变的局部表现，常导致漏诊和误诊。最终诊断主要依靠影像学(X线、b超、CT)和病理检查。脾结核在临床和影像学上难以诊断，其他部位的结核或钙化病变可提示诊断。实质器官肝脾的病变也可以是唯一的发现。 临床上如果发现有脾肿大和脾脏占位性病变的患者，应立即进行b超或CT检查。结合患者的其他临床特征，特别是对于脾外结核(如肺结核、肠结核、肝结核、腹膜炎)患者，诊断并不困难。 2.4脾结核的CT表现及病理基础2，4脾结核在国内并不少见，临床表现缺乏特征。 脾结核和其他脏器结核
4、一样，多为血行播散所致，少部分为淋巴结或邻近脏器结核直接感染所致，故常伴有其他脏器或淋巴结结核，其ct表现因病理基础不同而有所不同。 文献提示脾结核的CT表现和病理基础有以下类型。 2.4.1粟粒性脾结核与其他器官的结核一样，通过血液传播，最初产生渗出性病变，即“粟粒性脾结核”。 由于病灶太小，CT无法分辨，难以显示，或仅有脾轻至中度肿大，密度略低或不均匀。 2.4.2结节性脾结核的渗出灶如不吸收，可发展为结核性肉芽肿和干酪样坏死。 大多直径5 20 mm，形成“结节性脾结核”，即文献中提到的大结节。 A型显示率高，CT显示多个低或等密度病灶，边界不清，大小不一。增强后多数病灶无强化，边界清楚
5、，少数病灶呈环状强化(肉芽组织)。 2.4.3当干酪样结节病灶相互融合或孤立病灶发展并液化时，形成结核性脾脓肿。CT显示脾脏内单发或多发大圆低密度病灶，增强后病灶边缘强化，内部无强化。 2.4.4脾结核钙化与脾结核分期有关。 当机体抵抗力增强或用抗结核药物治疗时，干酪样病变在愈合过程中可产生钙化，多表现为脾脏内1 5 mm的斑点或小结节状高密度影，或呈花状或羊毛状钙化。治愈的脾结核可以没有钙化，并且脾的形状可以恢复正常。 2.4.5混合型脾结核是指两种或两种以上类型同时发生。 分型不仅能反映脾结核的病理发展，还能为临床治疗方案的选择提供有益的参考。 粟粒型肺结核患者采用常规抗结核治疗可获得较好
6、疗效。对于干酪样坏死患者，抗结核治疗无效，因为脾脏部分或大部分被干酪样坏死组织替代，因此应进行外科脾切除术。 2.5 CT表现可分为脾内征象和脾外征象2，4 2.5.1脾内体征2.5.1.1脾脏形态变化正常，轻度至中度肿大或显著肿大。 渗出性病灶如不吸收，可发展为结核性肉芽肿和干酪样坏死，直径多为5 20 mm，形成“结节性脾结核”，多为圆形或类圆形结节状病灶，融合后可形成向外膨出。 2.5.1.2病灶的大小和分布多为结节状或斑点状病灶，直径7 18 mm，在脾脏内分布不均，可融合成大的低密度肿块。 2.5.1.3病灶密度及边缘为多发或弥漫性低或略低密度病灶，边缘清晰或不清晰，CT值约40 H
7、u。 如有出血，病灶内可见密度稍混、边缘不清的不规则斑片，干酪样病变愈合过程中出现钙化，多表现为L 5 mm大小的高密度斑片，也可表现为花边状或羊毛状钙化。 2.5.1.4的病变多为圆形、类圆形结节或斑点状病变，融合后可形成较大的圆形或不规则肿块。 增强后多数病灶无强化，边界清晰或不清晰，少数病灶呈环状强化。 2.5.2脾外征象2.5.2.1淋巴结病后，腹主动脉、肠系膜根、胰头、肺门区周围淋巴结肿大，肺门区淋巴结肿大伴点状或环状钙化，淋巴结环状强化。 2.5.2.2的其他器官结核，包括肺和椎体结核，以及肠结核、肝结核、胰腺结核和肾上腺结核。 2.6脾结核的诊断要点【2】脾结核比较少见，目前国内
8、外没有统一的诊断标准。 随着CT技术的迅速发展和广泛应用，脾结核的诊断成为可能。 根据这方面的资料和文献，以下几点可作为脾结核的诊断要点:本病最常见年龄为20 52岁，多有血毒结核症状。 CT平扫，脾脏形态增大，脾脏内有许多结节状或点状低密度病灶，大多直径小于20 mm，无强化。 脾脏散在点状或结节状钙化。 脾外其他脏器结核，腹膜后、肝、脾等淋巴结肿大、钙化或周边环状强化。 根据以上诊断要点，大部分脾结核是可以正确诊断的。 误诊原因:临床表现无特异性，b超对脾脏肿瘤的诊断有误导性。 对脾结核的CT表现缺乏认识和经验。 病变呈多发性，融合成较大的肿块，类似脾脏肿瘤。 2.7鉴别诊断应特别注意以下
9、脾肿瘤2，4 2.7.1淋巴瘤是脾脏最常见的原发性肿瘤，临床表现与脾结核无明显区别，但淋巴瘤常呈单发或多发，很少弥漫。增强后病灶轻度强化，肿大淋巴结多无环状强化。然后结合临床表现、骨髓像、血象做出诊断。 当病变为散在纤维结节时，影像学与淋巴瘤相似，必须根据临床表现进行鉴别。 2.7.2转移性肿瘤大多有原发肿瘤史，表现为脾脏单发或多发低密度病灶，弥漫性病灶较少，病灶相对较大，靶心征或牛眼征，淋巴结无环形强化，有助于诊断。 脾结核为单发纤维硬化性病变时，其影像学表现与脾肿瘤相似，但脾肿瘤不易出现贫血或全血细胞减少，血沉一般正常，结核菌素试验阳性，可用于鉴别。 2.7.3脾脓肿的临床表现为寒战、高热
10、、恶心、呕吐、白细胞计数明显升高。CT表现为单发或多发大片低密度病灶，脓肿壁明显强化，内壁光滑，壁外水肿带等。，可以识别。可以识别脓肿区域中气泡形成流体的水平。 结论脾结核虽有上述CT诊断要点，但孤立性球形脾结核仍难以与脾脏恶性肿瘤相鉴别，误诊率高，应引起重视。 对于少数难以诊断的病例，应尽早进行穿刺活检或及时给予实验性抗结核治疗，以明确诊断。 需要强调的是，脾脏肿瘤和淋巴瘤的钙化一般不会发生，包括肝脏和淋巴结的钙化。钙化是脾结核的重要影像学征象，对腹内结核的诊断非常有帮助2，4 综上所述，CT平扫表现为脾脏内多发、圆形或卵圆形低或略低密度病灶，增强后无强化，伴有肺门区腹膜后淋巴结肿大钙化，增强扫描后周边强化，脾脏内散在点状钙化病灶，结合临床中青年患者，一般情况较差，消瘦、乏力、发热等。，可诊断，应与其他疾病相区别。 【参考文献】1陈立波、王亚凡、蔡颖。脾结核一例。临床军事医学杂志，2004，32:702。侯，李润根，等。脾结核的CT诊断。放射实践，2001，16:392-3943张宏志，段建中。脾结核的CT表现及3例临床表现等。脾脏结核的CT诊断。中华放射学杂志，2000，34:417-4195李建华，李建勇，单宗斌。16例脾结核的CT诊断。中华腹部疾病杂志，2006，6:342-343
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