临床医学论文-脾大部切除加断流术治疗小儿门静脉高压症.doc

1、 临床论文脾切除加断流术治疗小儿门静脉高压症作者:贾瑞平【摘要】目的探讨脾切除加断流术治疗小儿门静脉高压症的临床疗效。 方法对16例门静脉高压症患儿施行脾次全切除加断流术。 儿童的后续康复 结果16例患儿手术成功，恢复良好，无死亡病例。 未发现脾切除术后消化道出血、脾功能亢进和危险感染的复发。 结论脾切除加断流术是治疗小儿门静脉高压症的良好手术方法。 【关键词】脾次全切除断流术治疗小儿门静脉高压症:附16例报告【摘要】目的探讨脾次全切除断流术治疗小儿门静脉高压症的疗效。方法16例患儿被诊断为门静脉高压症。这些儿童接受了脾次全切除术和断流术。观察脾次全切除和断流术的效果。结果术后无上消化道出血和

2、脾功能亢进复发，无严重感染。死亡率为零。术后恢复良好。结论脾次全切除断流术是治疗小儿门静脉高压症的良好方法。【关键词】儿童；门静脉高压症；脾次全切除术；断流术患儿的脾脏具有较强的免疫功能，保留脾脏的脾次全切除术对防治小儿脾切除术后危险感染具有重要意义。 1990年2月至2004年12月，对16例门静脉高压症患儿行脾次全切除贲门胃底周围血管离断术，疗效满意。 分析报告如下 1材料与方法1.1一般资料本组病例16例，男10例，女6例；肝内型9例，肝外型7例。 6 13岁，平均年龄9.2岁。 上消化道出血16例，其中呕血12例，沥青便4例。 16例均有贫血和腹静脉充盈，4例触及肋骨下肝脏。度脾肿大1

3、5例，度脾肿大1例。 5名患儿HBsAg阳性，肝功能A级；2例丙型肝炎抗体阳性；另外9名患儿乙肝表面抗原和丙肝抗体均为阴性，肝功能正常。 16例患儿白细胞计数和血小板总数下降，血红蛋白50 106 g/L。 胃镜检查显示，16例患儿均有轻至中度食管下段及胃底静脉曲张。 彩超显示16例均有脾脏增大，脾静脉增宽，其中门静脉海绵样变性6例，肝硬化7例。 1.2术中7例患儿肝脏不同程度缩小，质地变硬，表面凹凸不平，结节变硬。9名儿童的肝脏正常或体积增大，质地比正常肝脏硬，没有结节变化。 16例患儿均有门、贲门、胃底周围静脉曲张，大网膜静脉和脾肿大，8例患儿门静脉周围静脉曲张。 脾次全切除和贲门周围血管

4、离断术前平均门静脉压为(32 . 34 . 2)kPa，脾次全切除后为(23 . 23 . 64)kPa，贲门周围血管离断术后为(28 . 42 . 98)kPa。 1.3手术方法:急诊手术5例，择期手术11例。 16例患儿行脾切除和贲门周围血管离断术。 入腹后通过胃网膜静脉右静脉置管测门静脉压，然后分离暴露脾动脉，在离脾门3 4 cm处分离结扎脾动脉主干，分离脾胃、脾膈韧带，尽可能保留脾结肠韧带，因为有时脾下动脉从这里供血脾脏。 脾中上部脾门血管结扎保护胃网膜左动脉。 找出脾体与脾下极之间的缺血线，根据需要进行脾次全切除术，保留脾下极，剩余脾组织小于正常儿童脾脏。 止血缝合后将残脾段固定于左

5、上腹，测量门静脉压力，然后进行贲门周围血管离断术。 结果术后1例患儿出现左侧膈下积液，经穿刺抽吸后消失。没有儿童出现脾梗死或脾周脓肿。16名儿童全部康复出院。 14例获得随访，随访率为87.5%。经过1 15年的随访，他们都能够参与日常生活和学习。仅1例术后8年再次发生上消化道出血，其余均无上消化道出血，也无脾切除术后危险感染或脾功能亢进。 讨论3.1小儿门静脉高压症的病因、类型及手术方式的选择临床上少见。儿童门静脉高压症可分为肝内型和肝外型。肝内型主要是肝炎后肝硬化，肝外型主要是门静脉海绵样变性。 本组中肝内型9例(56.3%)，肝外型7例(43.8%)，与李振东、Altman等人的报道相似

6、2-3。 肝外表现7例中，门静脉海绵样变性6例，布-加综合征1例；肝内型9例中，肝硬化7例，特发性门静脉高压症1例，原因不明1例。 小儿门静脉高压症外科治疗的主要目的是防治食管胃静脉曲张破裂出血和充血性脾肿大引起的脾功能亢进。 儿童门静脉高压症常用的手术方法主要有:促进侧支循环的手术(如大网膜肝肾、脾肺固定)、断流术、分流术等。 断流术直接切断食管和胃底周围静脉曲张的血源，达到快速止血的目的，但未能阻断胃底异常血流，容易导致血管结扎不完全或侧支循环重新形成，有一定的再出血率。分流术虽然能降低门静脉压力，但也减少了肝脏血流量，可加重肝功能损害。 胡廷泽等4报道脾肿大固定术和门肺分流术治疗小儿门静

7、脉高压症取得了满意的效果。 邱晓红等人5用不同的手术方法对27例患儿进行治疗，取得了良好的效果。 3.2脾次全切除加断流术对小儿门静脉高压症的影响门静脉高压是脾肿大和脾功能亢进的常见原因，脾肿大可进一步增加门静脉血流量，加重门静脉系统高动力灌注，进一步增加门静脉压力。 研究表明，正常脾血流量占门静脉血流量的20%，门静脉高压症发生脾肿大时上升到60% 70%6，表明脾肿大是维持门静脉压力持续升高的重要原因之一。 全脾切除术虽然可以降低门静脉压力，减少食管静脉曲张出血的概率，消除脾功能亢进，但会丧失脾脏的免疫功能，儿童脾切除术后危险感染的发生率比正常儿童高50 100倍7 因此，在治疗疾病的同时

8、保留脾脏的免疫功能具有重要意义。 目前，在成人门静脉高压症的治疗中，国内多家医院开展了近300例脾次全切除加贲门周围血管离断术，取得了满意的效果。 临床研究表明，脾次全切除加贲门周围血管离断术不仅能达到止血的目的，纠正脾功能亢进，降低术后肝性脑病的发生率，而且能维持患者的体液和细胞免疫功能8 对于孩子来说，脾脏的免疫功能更为重要。 本组16例行脾次全切除术，保留脾脏和贲门周围血管离断术。 脾次全切除术中，应尽量不损伤脾下极的侧支循环血管，如胰横动脉、脾结肠韧带、脾肾韧带内扩张的血管等，以保证残脾的血供；脾动脉主干的结扎减少了残脾的血流量，以限制残脾的增大和血细胞的破坏。 研究表明，保留略小于正

9、常脾体积的残脾，既能维持机体正常的免疫功能，又能改善或消除脾功能亢进9 术中我们根据脾功能亢进的程度适当保留了残脾。 本组16例患儿中，仅1例术后遗留膈下积液，经穿刺抽吸后消失。没有患者出现脾梗死或脾周围脓肿。16名儿童全部康复出院。仅1例患者术后出现胃肠道再出血。 脾切除加断流术治疗小儿门静脉高压症，可有效治疗和预防食管静脉曲张出血，消除脾功能亢进，维持小儿体液和细胞免疫功能，降低脾切除后危险感染的发生率。 参考文献 1李振东，余增文，赵丽。肝内与肝外手术治疗小儿门静脉高压症的对比研究J.中华小儿外科杂志，2001，22 (6): 349-351。2 Altman R P，Krug J .门

10、静脉高压症:美国儿科学会外科部分调查1981 J.儿科外科杂志，1982年，第17卷第5期:第567-570页。3胡廷泽，魏福康，J.中华外科杂志，1994，32 (12): 718-720。4邱晓红，张金哲。肝前型小儿门静脉高压症的治疗探讨J.中华小儿外科杂志，1996，17 (5): 264-266。7 (1): 34-36, 28.6柯瑞伟，贾斌科，李亚鹏，等.电子科技大学学报，2002 .外科临床北美洲，1979年，59 (2): 223-233。7高德马青久。脾次全切除加断流术治疗门静脉高压症的疗效评价J.中国实用外科杂志，2004，24 (12): 713-715。8 Petroianu A，da Silva R G，SIMAL C J，等.脾次全切除术患者的术后晚期随访J.外科学报，1997年，第63卷第8期，第735-740页。