1、 临床论文脓毒症患者前白蛋白的变化及其临床意义关键词:脓毒症摘要目的观察重症监护病房(ICU)脓毒症患者前白蛋白(PA)的变化，分析其与免疫功能、疾病严重程度及死亡率的关系。 方法对15例重症监护室脓毒症患者给予全胃肠外营养。观察脓毒症患者TPN前后PA、白蛋白、T淋巴细胞亚群、NK细胞和免疫球蛋白的变化，分析PA与白蛋白、T淋巴细胞亚群、NK细胞、免疫球蛋白及预后的关系。 结果15例脓毒症患者PA显著降低。但T细胞亚群的减少不明显，而免疫球蛋白中的补体C3和C4减少，其余则不明显。 结论血清PA检测可能是预测脓毒症患者病情严重程度和死亡率的敏感指标。 【关键词】脓毒症；前白蛋白；【摘要】目的
2、探讨浙江大学医学院第一附属医院重症监护室脓毒症时前白蛋白浓度的变化，分析前白蛋白与病情、免疫功能及死亡率的关系。方法对所有脓毒症患者进行全胃肠外营养治疗。分别观察TPN前后前白蛋白、T淋巴细胞、Nk细胞、HLA-DR、免疫球蛋白的变化及预后。并分析这些数据。结果脓毒症患者血清前白蛋白明显下降，大部分免疫功能指标在正常范围内波动，但补体C3、C4下降。通过全胃肠外营养，观察到前白蛋白明显升高，但其他指标无明显变化。结论前白蛋白是预测脓毒症患者病情和死亡率的敏感指标。【关键词】脓毒症；前白蛋白；免疫功能脓毒症已成为危重病医学的首要问题。根据美国流行病学调查1，1995年，847家美国公立医院发现每
3、1000名居民中有3例严重脓毒症，每100名出院患者中有2.26名患者曾患脓毒症，其中68%接受了各种形式的强化或调解治疗。 脓毒症的全球死亡率约为28%，但随年龄不同而不同:儿童为10%，成人为38%，老年人为85%。 目前国内缺乏详细的临床流行病学数据，但据估计每年可能有300万脓毒症患者22 为了进一步了解脓毒症患者的代谢变化及营养支持治疗的作用，我们对浙江大学医学院第一附属医院ICU的15例脓毒症患者给予全胃肠外营养，观察TPN前后脓毒症患者PA、白蛋白、T淋巴细胞亚群、NK细胞、免疫球蛋白的变化及预后，并分析PA与白蛋白、T淋巴细胞亚群、NK细胞、免疫球蛋白与预后的关系。 为了进一步
4、了解脓毒症患者的代谢变化，帮助指导临床治疗。 材料与方法1.1一般资料在ICU符合诊断标准的15例脓毒症患者中，男性8例，女性7例；年龄38 88岁，平均(7114)岁。15例脓毒症患者中，主要基础疾病为:腹部手术6例，其中胃肠手术5例，胆道手术2例，胰腺坏死组织清除1例，肾移植1例；呼吸系统疾病5例，大面积烧伤1例，肝硬化失代偿合并消化道出血和肝性脑病1例，脑出血1例，心脏手术1例。 1.2静脉营养方法所有脓毒症患者均接受TPN治疗3天，每天给脓毒症患者输注左旋氨氯地平1000ml、普萘洛尔250ml、前肽100ml。 1.3观察指标1.3.1一般指标性别、年龄和诊断 1.3.2特殊指标(1
5、)血PA:使用贝克曼库尔特Immage机，以原试剂为试剂，检测方法为浊度法。 (2)免疫功能指标:T淋巴细胞亚群、NK细胞、HLA-DR、CD14、免疫球蛋白、流式细胞仪。 1.4诊断标准是指2001年12月由美国胸科医师协会(ACCP)、美国危重病医学学会(SCCM)、美国胸科医学学会(ATS)、外科感染学会(sis)和欧洲危重病医学学会(ESICM)联合举办的国际脓毒症定义会议制定的诊断标准，来自北美和欧洲的29位专家出席了会议。 1.5统计学方法采用SPSS 12.0软件进行均数标准差(xs)分析和配对T检验。 结果2.1 PA和白蛋白的变化所有患者的PA和白蛋白均明显下降，TPN后3d
6、 PA明显升高，但白蛋白升高不明显。具体数值见表1。 表TPN前后PA和白蛋白的变化2.2脓毒症患者免疫功能的变化15例脓毒症患者中，T细胞亚群下降不明显，免疫球蛋白中补体C3和补体C4下降，其余下降不明显。 见表2。 静脉营养前后免疫功能各项指标均有改善。 表TPN 2.3前后免疫功能变化PA与免疫功能及预后的关系我们对15例脓毒症患者的PA、补体C3、C4及预后进行了配对T检验，如表3所示，提示PA与补体C3、C4及预后有很强的相关性(P 表3 PA和补体C3、C4和预后的配对T检验3讨论脓毒症已日益成为危重病医学中的首要问题。 金内等3等多项研究证明，脓毒症的代谢特征为高代谢、高分解代谢
7、、静息能量消耗增加、广泛的蛋白质和脂肪分解代谢增加、负氮平衡、胰岛素抵抗、高血糖和肝糖原生成增加。 PA是肝细胞合成的血浆蛋白，是一种稳定的四聚体，由四个相同的亚基组成。 每个亚基含有127个氨基酸残基，具有重要的生物活性，参与血浆中甲状腺素和血液循环中维生素A的转运。 因为电泳迁移位置在白蛋白之前，所以称为PA 4 分子量为54980ku，半衰期仅为1.9天，是快速转运蛋白之一。 本文旨在探讨脓毒症患者血清PA检测的临床意义。 3.1 PA的临床意义由于PA半衰期短，仅为白蛋白的1/12 1/9，是体内蛋白质更新和转化的敏感指标。 它能反映肝脏合成和分解代谢的轻微变化，适合作为肝功能损害的早
8、期诊断指标，能更准确地反映肝脏损害的程度，对估计重型肝炎的预后有重要的参考价值5 也是营养状况监测中非常敏感的指标，是国际上评价营养状况和监测营养支持效果的重要指标之一6 对慢性阻塞性肺疾病患者进行合理的营养支持可以改善呼吸功能7 此外，研究人员还发现，在压力、感染、出血、烧伤、怀孕、肿瘤等条件下。，血清PA含量也下降8 这组数据表明，15例脓毒症患者的PA显著降低，而在TPN后3天，PA显著升高。PA与疾病预后和死亡率相关(P 0.05)。初步认为，血清PA含量的变化可能与疾病预后有关，有待进一步拓展研究。 3.2 PA与免疫力的关系PA是一种血浆蛋白，蛋白质是维持机体免疫防御功能的物质基础
9、。上皮、粘膜、胸腺、肝、脾等组织器官以及血清中的抗体、补体等主要由蛋白质组成。蛋白质的质量和数量对免疫功能有影响。蛋白质质量差使机体免疫功能下降，一种EAA缺乏、过量或不平衡的氨基酸都会引起免疫功能异常。 根据脓毒症患者的代谢特点，免疫功能理论上应该是下降的。 我们的数据提示，15例脓毒症患者PA明显下降，补体C3和C4下降，经配对T检验PA与C3和C4相关(P 0.05)，初步提示血清PA含量的变化可能与免疫功能有一定的关系，需要扩大样本进行进一步研究。 3.3 TPN的临床意义TPN在临床上应用广泛，尤其适用于腹部手术等胃肠功能衰竭的患者。 该临床资料提示TPN能显著改善PA，静脉营养前后
10、各项免疫功能指标均有改善。 提示全胃肠外营养能改善脓毒症患者的营养状况和免疫功能，有待进一步拓展研究。 脓毒症患者无疑需要首先控制和消除原发病，并在此基础上采取一系列措施提高免疫功能。 目前，免疫功能可以概括为三个方面:一是细胞的防御功能；二是局部或全身炎症反应；是三肠黏膜的屏障作用，所以目前提倡尽早肠内营养。当肠内营养不能满足机体基本营养需求时，加入肠外营养作为补充，因为肠内营养可以保护肠道的屏障功能，防止肠道菌群移位。 此外，免疫营养是在原有标准营养配方的基础上增加一些营养素，以促进机体的免疫功能，这是90年代以来的研究热点。 目前临床上已经使用了很多营养配方。主要添加剂有精氨酸、谷氨酰胺
11、、3-脂肪酸、核酸、膳食纤维等。每个配方唯一的区别就是各种物质的比例。 Beale等9报道了1967-1998年间15篇荟萃分析的1482例(包括对照)免疫营养对死亡率无影响，但显著改善了感染率(0.42 vs 0.86)、呼吸机应用时间(-2.6天)和住院时间(-2.9天)。 另外，目前国内外研究一致认为，在营养上可以尽量使用肠内营养(en)，脓毒症患者即使肠道功能下降，也不能承受全EN，应根据肠道功能尽早使用部分EN，肠外营养起辅助作用，因为如前所述，肠黏膜具有屏障功能。EN最大的优点是当食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统的循环，改善肠道的血液灌注和供氧，促进肠道蠕动，促进肠道激素和免疫
12、球蛋白的释放，提高肠黏膜的通透性，维持肠黏膜的屏障功能，减少肠道细菌内毒素的易位10 参考文献 1 Martin GS，Mannino DM，EatonS，等. 1979年至2000年美国分离的流行病学。英国医学工程杂志，2003，38: 1546-1554.2姚咏明，盛智勇。中国创伤脓毒症基础研究的新进展。中国创伤杂志，2003，19 (1): 9-12.3金内j .危重病人的心理反应。危重病临床，1995，11: 569.4牛，郭，等。血清PA在肝病检测中临床意义的再评价。白求恩医科大学学报，1997，23 (3): 274-275.5杨，谢景东，蔡的临床意义。PA在病毒性肝炎检测中的应用
13、。上海第二医科大学学报，1999，19 (1): 60-62.6第一页。营养学的新起点。中国临床营养杂志，2002，10 (2): 74-76.7蔡百强，朱，马毅，等。营养支持在慢性阻塞性肺疾病患者中的临床应用。中华结核与呼吸杂志，1999，22: 757-758.8谭亚霞。慢性肺源性心脏病人工通气病人的总能量和蛋白质营养支持。中华内科杂志，1994，33 (8): 127-129.9比尔RJ，布里格DJ，哈里杰。危重病人的免疫营养:临床结果的系统回顾。危重病医学，1999，27: 279.10，李艳玲，延安。危重病人营养评估和营养支持的研究进展。中国危重病医学杂志，2003，23 (1): 34-35。
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