临床医学论文-脑苷肌肽对心脏手术中脑糖利用和乳酸浓度的影响.doc

1、 临床论文-脑苷肌肽对心脏手术中脑葡萄糖利用和乳酸浓度的影响摘要目的探讨体外循环心脏瓣膜置换术中脑葡萄糖利用和乳酸浓度的变化及脑苷肌肽对其的影响。 方法将40例体外循环下心脏瓣膜置换术患者随机分为脑苷肌肽组(A组)和对照组(B组)，每组20例。 a组麻醉诱导后静脉注射脑苷肌肽20 ml(含神经节苷脂50 g，多肽3.2mg/ml)，b组注射等体积生理盐水。 在给药前(T1)、ECC开始冷却至33(T2)、心肌血流阻断20分钟(T3)、ECC复温至33(T4)、ECC结束(T5)和手术后(T6)测量桡动脉和颈静脉球之间的血糖浓度差(G(a-v)和颈静脉球中的乳酸浓度。 结果两组ECC降温和低温稳

2、定期(T2和T3)的G (a-V)均明显低于基础值T1(P 0.05)，在T2点，A组明显高于B组(P 0.05) 复温时(T4)G(a-v)升高，ECC和手术结束时G(A-V)再次降低，低于基础值，两组间无显著差异。 两组Lac在ECC开始后逐渐增加，ECC结束时达到峰值，在T4、T5和T6时A组明显低于B组(P 0.05) 结论脑苷肌肽可提高体外循环心脏瓣膜置换术患者的脑糖利用率，增加能量供应，减少乳酸产生。 【关键词】脑苷肌肽；神经节苷脂；心肺旁路；猫附糖及点火注射液对血糖的影响摘要:目的探讨猫附糖的作用。利多卡因注射液对体外循环心脏瓣膜置换术患者脑葡萄糖代谢和乳酸浓度的影响。方法40例

3、心脏瓣膜置换术患者随机分为两组:脑苷肌肽注射液组(A组，n=20)和对照组(B组，n=20)。A组麻醉诱导后静脉注射脑苷肌肽注射液20ml。B组用生理盐水代替脑苷肌肽注射液。在麻醉诱导(T1)、33冷却(T2)、稳定低温持续时间(T3)、33复温(T4)、停止ECC (T5)和停止手术(T6)后从颈静脉球采集血样，用于测定动脉和颈静脉球血糖、葡萄糖利用(G(a-v)和乳酸提取(Lac)。结果两组在T2点和T3点的G(a-v)明显低于T1点(P 脑苷肌肽是由神经节苷脂和多肽组成的化合物，用于治疗中风、脊髓损伤等疾病。 本研究将脑苷肌肽应用于体外循环心内直视手术，观察其对脑糖利用和乳酸浓度变化的影

4、响，以评价其临床疗效。 材料与方法1.1病例选择经医院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择40例ECC心脏瓣膜置换术患者。术前无心内膜炎、糖尿病、高血压、高脂血症、神经系统、免疫系统及精神疾病史，肺、肝、肾功能无明显异常，心功能(NYHA)级。随机分为脑苷肌肽组(A组、n组 1.2麻醉与ECC方法采用依托咪酯0.1 0.3 mg/kg、芬太尼10 g/kg、匹库溴铵0.1 mg/kg静脉注射诱导麻醉。 常规气管插管，持续吸入异氟醚(浓度 使用stobckert型滚动泵人工心肺机和美敦力膜式氧合器，预充液中不含葡萄糖溶液和乳酸林格氏液。 灌注流量为2.22.4l/(minm2)，平均动脉

5、压维持在5080 mmhg。 血流冷却至鼻咽温30 31，血气采用稳态管理，使动脉血pH保持在7.35 7.45，动脉血二氧化碳分压(PaCO2)保持在35 45 mmhg。 均匀控制温度上升和下降 1.3给药方法及数据、标本采集及检测麻醉诱导后，将单腔静脉导管逆行置入右侧颈内静脉至颈静脉球水平，脑苷肌肽20ml批号20050442，诺斯罗普格鲁曼吉林有限公司生产 每毫升含神经节苷脂(以脂结合唾液酸计)50 g，多肽3.2 mg溶于100 ml生理盐水中。双盲法在切皮手术前开始经中心静脉注射试验药物或等体积生理盐水，持续至ECC复温前输注完毕。 给药前(T1)，ECC开始降温至鼻咽温度33(T

6、2)，ECC心肌血流阻断20分钟(T3)，ECC复温至鼻咽温度33(T4)，ECC结束(T5)，手术结束(T6)。在每个时间点，同时抽取1 ml颈静脉球血和1 ml桡动脉血，用美国NOVA blood G(a-v计)测定颈静脉球内乳酸浓度。 1.4统计处理SPSS 10。采用统计学软件进行统计分析。 计量资料以均数标准差表示，组内均数比较采用单因素方差分析，组间均数比较采用独立样本T检验，计数资料采用卡方检验。 P 2结果2.1一般情况两组无显著差异，如表1所示。 2.2各运行期G(a-v)和Lac浓度测定结果显示，两组ECC冷却和低温稳定期(T2和T3)G(a-V)明显低于基础值T1(P 复

7、温时(T4)G(a-v)升高，ECC和手术结束时G(A-V)再次降低，低于基础值，两组间无显著差异。 两组Lac在ECC开始后逐渐升高，在ECC结束时达到峰值，随后下降，但仍显著高于手术结束时的基础值。 组间比较显示，实验组在T4、T5、T6点的Lac显著低于对照组(P 结论神经系统损伤是体外循环心脏手术后的主要并发症之一。 围手术期卒中根据不同研究报告表1两组患者一般情况比较表2两组患者各时间点G(a-v)和Lac水平比较注:*与T1相比，P 0.05#与B组相比，P 0.05的发生率为0.8% 5.2%，而弥漫性脑损伤或脑病的发生率，包括意识模糊、谵妄、昏迷、癫痫发作、长期精神状态改变、精

8、神人格改变等。，为8.4% 32% 1 也有报道称术后早期轻度认知功能障碍的发生率高达70% 2 这些神经系统并发症与低温体外循环期间大脑自我调节功能的改变、脑氧供需失衡和代谢紊乱有关3 大脑糖异生的能力较弱，主要依靠葡萄糖代谢提供能量来维持结构的完整性和正常功能，因此葡萄糖代谢的异常可以反映脑细胞的功能4 结果表明，与基础值相比，两组的ECC在降温开始时和低温稳定阶段的G(a-v)均显著降低，表明随着体温的降低，脑糖的利用率显著降低，这可能与低温时脑氧代谢降低有关。 在复温阶段，随着温度的升高，葡萄糖的利用率增加，G(a-v)显著增加。基本恢复到基本水平后，又下降了。到ECC结束和手术结束时

9、，G(a-v)明显低于基础水平，这表明ECC后脑葡萄糖的利用比ECC前明显受到抑制。 组织氧供需平衡被破坏，氧债增加，高无氧代谢可引起乳酸增加。 高乳酸被认为是严重循环衰竭和休克的标志，可显著增加患者的术后死亡率。测量血乳酸浓度有助于了解体内的供氧情况。 在这项研究中，两组患者的Lac进行性增加表明两组ECC患者的组织中存在无氧代谢。可能是ECC导致脑细胞吸收利用氧的能力下降，或者微循环障碍导致脑动静脉分流增加，导致部分脑细胞摄氧量下降，无氧代谢增加，乳酸增加。 血糖和脑中乳酸的增加可能引起脑功能的损害5 它是脑苷肌肽注射液神经节苷脂和小分子多肽的复方制剂，其中神经节苷脂是存在于哺乳动物细胞膜

10、结构中的含唾液酸的鞘糖脂，在中枢神经系统中尤其丰富，其中单唾液酸神经节苷脂(GM1)是研究最多的6-7 中枢神经系统受损后，外源性GM1可透过血脑屏障，聚集于受损脑区，与受损组织亲和力高，临床用于治疗中风、脊髓损伤等疾病6-7 Tseng等发现GM1可以显著减少脑缺血缺氧时神经毒性一氧化氮(NO)的产生，从而减少神经元的凋亡8 神经节苷脂的神经保护作用还可能与稳定质膜各种酶活性、纠正细胞内外离子失衡、防止细胞外钙离子聚集、抑制兴奋性氨基酸释放有关9 Giacinto在ECC心脏手术中应用单唾液酸神经节苷脂(GM1)。结果显示，GM1组的术后神经系统检查评分优于对照组，但由于剂量和样本量较小，差

11、异不具有统计学意义10 脑苷肌肽注射液的中小多肽是成熟神经细胞的营养和能量物质，是脑细胞的激活剂，能轻松穿透血脑屏障，有效滋养脑神经，促进大脑能量代谢。 在本研究中，ECC开始降温，脑苷肌肽组的G(a-v)显著高于对照组，表明脑苷肌肽在降温过程中可增加脑糖的利用和能量供应。 脑苷肌肽组在T4、T5和T6点的Lac显著低于对照组，表明脑苷肌肽可降低脑组织的无氧代谢和乳酸生成。 这可能与稳定质膜酶活性，抑制兴奋性氨基酸释放，减少一氧化氮生成，改善脑氧供需平衡有关。 总之，本研究表明ECC心脏瓣膜置换术中脑糖的利用受到抑制，无氧代谢增加导致乳酸生成增加。脑苷肌肽可以在一定程度上改善这种情况，其机制有

12、待进一步研究。 1麦康恩，格雷加马，鲍洛维兹，林少杰，等.心脏手术后卒中和脑病的最新进展J.中风，2006，37(2):562-571。2 Mahanna EP，Blumenthal JA，White WD，等.冠状动脉旁路移植术后神经心理功能障碍的定义J.安胸外科杂志，1996，61(5):1342-1347。3 Singh S，Hutton P .成人体外循环对小脑的影响J.BJA-CEPD评论，2003年第3期，第115-119页。4王月兰，邵伟，高来英，等.尼莫地平对体外循环中脑葡萄糖代谢的影响J.中国麻醉学杂志，1999，L19: 596-598。5李静雯，龙村，尤兰达，等.围手术期

13、婴幼儿血乳酸浓度的变化与预后J.中国体外循环杂志，2007，5:1-3。6改变M. GM1神经节苷脂治疗急性缺血性卒中:试验设计问题J.安纽约科学院，1998年，845:391-401。7盖斯勒FH。脊髓损伤药物治疗的临床试验J.安纽约科学院，1998年，845:374-381。8曾毅，Brock MV，Lange MS，等.单唾液酸神经节苷脂GM1抑制低温停循环后的神经毒性J.外科，1998，124(2):298-306。9 Mocchetti I .外源性神经节苷脂、神经元可塑性和修复以及神经营养因子J.细胞分子生命科学，2005，62(19-20):2283-2294。10格列科G、多洛西M、库利福德等.利用体外循环心脏手术后的神经心理学变化评估神经保护剂的临床抗缺血益处。GM1神经节苷脂的双盲、安慰剂对照试验的方法学策略和结果J.中风，1996，27(5):858-874。