1、 临床论文-脑脊液置换治疗SAH后脑血管痉挛的临床观察及护理【关键词】脑脊液蛛网膜下腔出血(SAH)后脑血管痉挛(CVS)是一种常见且重要的并发症，也是致残、致死的主要原因。 文献报道1蛛网膜下腔积血是CVS的根本原因，尽早清除蛛网膜下腔积血是防治CVS的重要措施。 1993年至2002年，我科实施脑脊液置换防治脑血管痉挛40例，取得良好效果。 本文将脑脊液置换防治脑血管痉挛的观察与护理介绍如下:1临床资料1.1一般资料:将80例SAH患者随机分为治疗组和对照组，每组40例。两组数据对比见表1。 两组无显著性差异(P 0.05)，具有可比性。 表1两组一般资料比较略1.2诊断标准:本文所选病例
2、均经腰椎穿刺、头颅CT或MRI及TCD确诊为SAH后CVS。 CVS的诊断依据:SAH患者的意识障碍呈波动性或进行性，或出现神经系统缺陷症状、刺激和定位体征。 头颅CT或MRI排除再出血或急性脑积水。 TCD测得大脑中动脉平均血流速度大于120 cm/s。 1.3治疗方法:治疗组和对照组均采用常规治疗(脱水、降压、止血、镇静)，治疗组在常规治疗基础上采用脑脊液置换。 方法:脱水治疗后，按常规进行腰椎穿刺。穿刺成功后，测量脑脊液初始压力，排出脑脊液5 10 ml，椎管内注入无菌生理盐水5 10 ml，然后重复该方法2 3次，直至每次置换总液量达到20 30 ml。 最后一次注射生理盐水4 9 m
3、l和地塞米松5mg(5mg/ml)，然后测量脑脊液终压，然后拔出穿刺针用无菌纱布包裹，隔日更换3 5次，最多7次。 1.4观察方法:观察第一次、第三次、第五次置换前后脑血管痉挛的症状和体征是否有神经功能缺损。同时使用德国EMETC2000S TCD动态测量大脑中动脉血流速度，分别测量第一次、第三次、第五次置换前后大脑中动脉血流速度，随时测量病情变化。 1.5疗效评价:效果显著:经1 2次置换后，脑血管痉挛症状、体征完全消失或明显改善。 有效:经3 5次置换后，脑血管痉挛症状和体征略有改善。 无效:更换5 7次后，脑血管痉挛症状、体征无改善或继续恶化。 结果2.1两组治疗前后大脑中动脉平均血流速
4、度比较:见表2。 在第1、3、5时，治疗组大脑中动脉血流速度下降速度明显快于对照组。 治疗组与对照组相比有显著性差异(P 表2两组治疗前后大脑中动脉平均血流速度比较(略)2.2两组治疗效果比较见表3。 从表3可以看出，治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为52.5%，两者有显著性差异(P 表3两组治疗效果比较3护理观察3.1术前护理3.1.1心理护理:由于本病起病急，头痛剧烈，正常生活瞬间变为绝对卧床休息，患者心理准备不足，心理适应不良，对疾病有恐惧感，患者心理负担重。 所以首先要做好患者的心理护理，消除其恐惧心理。 因为患者对这种治疗不太了解，害怕意外，害怕针灸等不同的心理状态。对此要积极
5、认真的解释，消除患者及家属的顾虑，并说明更换的目的、治疗过程及注意事项，让患者及家属对这种治疗有所了解。特别要强调的是，腰椎穿刺脑脊液置换可以释放蛛网膜下腔积血，对缓解脑血管痉挛症状(如头痛等)大有裨益。)并缩短病程。 如果家属同意，协议签订后才能进行替代治疗。 3.1.2严格执行无菌操作规程，保持操作清洁，紫外线照射2h/d，对有精神症状或剧烈头痛者给予镇静剂，静脉注射地西泮10mg或肌注鲁米那钠0.1g，注意加强约束，防止精神紧张和躁动影响操作。 3.2术中护理:准备好所有术中物品，协助医生设定并维持患者正确的体位，体位是否正确是置换成功的关键；告诉患者取侧卧位，双手放在膝盖上，头部尽量靠
6、近胸部。昏迷病人的护理人员要帮助摆位固定，尽量暴露椎间隙，方便腰椎穿刺。 手术中应严格执行无菌技术，防止感染。术中密切观察患者意识状态、瞳孔大小、两侧对称性、呼吸节律、面色变化、心率、呕吐、头痛等情况。如有异常，立即报告医生，停止手术，采取相应措施进行治疗或抢救。 3.3术后护理:告知患者在枕头上躺4 6小时，以免引起低颅压性头痛或其他并发症。 每15 30分钟巡视一次；保持室内安静，尽量减少不必要的移动，防止脑疝和低颅内压；做好生活护理，给予富含维生素、高热量、低脂肪的半流质食物，防止便秘，禁止强行排便，必要时使用泻药；继续做好心理护理，避免患者情绪波动，保持安静，防止再出血；做好穿刺部位的
7、皮肤护理，观察是否有渗出、血肿等。在穿刺部位，及时对症处理，保持部位清洁，防止局部感染；密切观察患者头痛、呕吐是否减轻，是否有其他不适；对于高血压患者，降压不能过快，血压应维持在发病前或临界高血压水平，避免血压波动。 同时要预防上呼吸道和肺部感染，保持适当的室温和湿度，合理使用抗生素，咳嗽患者要深呼吸，避免剧烈咳嗽，使用止咳祛痰药物，注意翻身拍背咯痰。 加强对意识障碍患者的巡视，密切观察生命体征的变化。 在置换过程中，由于密切观察患者生活变化，严格准确掌握置换液进出平衡，治疗过程中严格遵守无菌操作，术后加强巡视，40例患者中仅有2例死亡(并发脑出血)，其他患者均无不良反应。 3.4置换注意事项
8、:颅内压高时，术前30 min至1小时可用20%甘露醇进行脱水处理，然后缓慢引流脑脊液，以免引起脑疝。 每次置换时，注入生理盐水或释放脑脊液的量不宜过大，速度要慢；注意顶替液的平衡。 置换操作应绝对无菌，动作要轻柔，患者身体不能过度屈曲。 3.5加强对患者及家属的健康教育:根据蛛网膜下腔出血易复发、再出血的诱发因素，告知急性期绝对卧床，尽量避免一切引起血压、颅内压升高的因素，如卧床活动、强迫排便、打喷嚏、情绪激动等。 护士应耐心教育患者及家属再出血的危害，防止再出血。 饮食方面，发病后禁食3 5天，如有消化道出血，应适当延长，而不是用口器鼻饲，补充足够的热量，控制液体摄入，给予易消化的饮食，保
9、持大小便正常。 应卧床大小便，不能因病情好转而强行排便或下床大小便。 当有相应的症状和体征时，如剧烈头痛，立即去医院。 结论蛛网膜下腔出血易引起脑血管痉挛，脑血管痉挛的发生率高达30% 90%，是SAH死亡和致残的主要原因。 SAH后CVS可分为两种:一是SAH后闯入脑脊液的血液对脑血管进行机械刺激而引起的暂时性或早期CVS，也称急性CVS，一般认为早起多发生在SAH后0.5h内，不到1h。 第二，持续性CVS又称慢性CVS，持续时间长，其机制尚不明确。常始于3 4h或24 72h，持续数日甚至一周以上。 总的来说，SAH后CVS的原因和机制目前尚不十分清楚。多数学者认为是一个多因素的复杂过程
10、，包括血管舒张损伤、炎症和免疫反应、力学因素以及脑脊液中各种血管活性物质引起的内皮损伤，但肯定与血液进入蛛网膜下腔有关。 蛛网膜下腔出血并发脑血管痉挛的发生率和程度与出血量基本成正比，与血液在蛛网膜下腔停留的时间密切相关。 因此，如何尽快清除蛛网膜下腔出血是缓解脑血管痉挛的首要问题。 这与文献报道认为清除蛛网膜下腔积血是处理脑血管痉挛的关键一致2 脑血管痉挛因脑缺血缺氧引起脑水肿、颅内压增高和脑梗塞，严重者后遗症和死亡。因此，脑血管痉挛的治疗是蛛网膜下腔出血预后的关键。 通过这种疗法，可以尽快迅速消除部分血性脑脊液，降低蛛网膜下腔的血含量，消除部分血管活性物质，减轻脑血管痉挛。 置换可以尽快清
11、除脑脊液中的红细胞及其产物，减少对蛛网膜的刺激，对缓解头痛等刺激症状非常明显。 加入地塞米松可以减少脑膜的防御反应，从而减少蛛网膜粘连，同时具有抗炎、抗渗出、抗自由基的作用，从而减轻脑水肿。 本文对40例患者的治疗结果表明，腰穿脑脊液置换后头痛立即明显缓解，优于静脉滴注20%甘露醇，且持续时间较长。主诉感觉良好，术后无不良反应。 通过TCD检查，判断治疗组40例脑血管痉挛患者在置换第三天后大脑中动脉平均血流速度明显减慢，而对照组40例患者血流速度略有下降，但仍高于治疗组。我们认为脑脊液置换起效快，疗效确切，能迅速改善SAH后脑血管痉挛的临床症状和体征。 我们加强对患者及家属置换前后的健康教育，
12、使其了解本病的诱发因素、再出血的风险及绝对卧床休息的重要性。 蛛网膜下腔出血后第3周至第3周，脑脊液中纤维蛋白裂解产物增多，出血部位形成的血块可被分解自溶而引起再出血。因此，在此期间应尽量避免一切可能引起血压和颅内压升高的因素，绝对卧床，防止再出血。 据文献报道3，死于蛛网膜下腔出血的患者中，65.6%死于复发。 解释再出血的危险和防止再出血的重要性。 同时注重对患者的心理疏导，消除不良心理和情绪。据文献报道4，蛛网膜下腔出血的特点是急性起病，剧烈头痛和呕吐，易导致神经恐惧。此外，蛛网膜下腔出血发病后，患者绝对卧床休息，感觉病情严重，有濒死感。这种心理更会使脑血管痉挛，加重原有疾病或引起疾病复
13、发。 及时了解患者的心态，关心和尊重患者，消除其恐惧心理，使其积极配合治疗。 总之，脑脊液置换防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛有效，操作简单，安全可靠，治疗时间短，见效快，预后理想，可大大降低致残率和死亡率。对于患者来说，痛苦小，治疗费用相对较低，容易接受，值得普遍推广应用。 参考文献:1胡静琼，张苏明。蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的研究进展J.国外脑血管病医学杂志，2001，9 (2): 88。2李冬梅，朱建英，等.持续腰穿外引流预防脑血管痉挛的观察与护理J.实用护理杂志，2002，18 (4): 1。3李群。自发性蛛网膜下腔出血复发的临床研究J.中风和神经病变杂志，1997，14 (5): 124。4杨香霞，张小树。自发性蛛网膜下腔出血再出血的预防与护理J.齐鲁护理杂志，2001年7月
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