1、 临床论文-脑胶质瘤放射治疗的实验和临床研究进展【摘要】立体定向放射治疗、近距离放射治疗、放疗加化疗等综合治疗是提高恶性脑胶质瘤控制率的有效途径。 立体定向放射治疗结合常规放射治疗治疗脑胶质瘤，既发挥了放射物理剂量分布的优势，又符合放射生物学原理，与以往的治疗方法相比，提高了患者的生存机会。 争取全切除、术后内照射、肿瘤敏感药物超选择性颈内动脉介入化疗、敏感药物间质化疗联合增敏放疗、序贯性自身免疫治疗是脑胶质瘤个体化综合治疗安全有效的方法。 【关键词】胶质瘤放化疗胶质瘤细胞对辐射不敏感，常规放疗效果不佳。立体定向放射治疗、近距离放射治疗、放疗加化疗等综合治疗是提高恶性胶质瘤控制率的有效途径。
2、因此，本文就胶质瘤的实验和临床应用研究进展进行综述。 实验研究众所周知，细胞死亡有两种方式，一种是被动细胞死亡，即细胞坏死，另一种是基因控制下的程序性细胞死亡，即细胞凋亡。 立体定向放射外科包括伽玛刀(刀)和X刀治疗胶质瘤后肿瘤细胞是否存在这两种细胞死亡形式，方方根等1实验组在接种后21天用9 Gy和12 Gy的伽玛刀治疗胶质瘤大鼠，结果显示实验组与对照组有明显不同的坏死特征，实验组可见肿瘤细胞凋亡，肿瘤细胞凋亡和坏死明显高于对照组。随着照射剂量的增加，肿瘤坏死增加，凋亡减少。他们认为肿瘤细胞的凋亡和坏死是伽玛刀治疗脑胶质瘤的机制，提高肿瘤细胞的凋亡具有重要的临床意义。 而赵清秋等人2在接种胶
3、质瘤细胞后14天对大鼠进行伽玛刀治疗。肿瘤的边缘剂量为20 35 Gy，材料收集于治疗后1、2、7、14天。 研究表明，伽玛刀治疗后细胞凋亡率明显增加，尤其是早期。流式细胞仪显示明显的亚二倍体峰，即凋亡峰。 Caspase3是最近发现的哺乳动物细胞凋亡的关键蛋白酶，Fas是肿瘤坏死因子受体家族的成员。本实验中，伽玛刀治疗后Caspase3高表达，与肿瘤细胞凋亡率呈正相关，Fas表达增加，说明Caspase3基因和Fas基因参与了放射外科引起的细胞凋亡。 但他们发现，肿瘤细胞的凋亡在照射后的早期更为常见，且随时间进程后移，而不是细胞坏死。 P53突变和缺失是胶质瘤中最常见的基因改变之一，与肿瘤的
4、发生和发展密切相关。李彦贺等3用转染的野生型P53基因感染人脑胶质瘤细胞系，24小时后对转染组和对照组进行伽玛刀治疗，边缘剂量为15 Gy。结果表明，转染外源性P53基因使其在胶质瘤细胞中过表达，可与伽玛刀放射外科产生协同效应，抑制肿瘤细胞增殖并诱导凋亡，其效果明显高于单一作用。 因此，目前的实验研究表明1 4，胶质瘤经伽玛刀治疗后，肿瘤细胞增殖受到抑制，凋亡增加，荷瘤实验动物存活时间延长，肿瘤细胞凋亡与Caspase-3和Fas的表达呈正相关，但同时发现肿瘤周围脑组织较普通放射治疗有更明显的水肿，伽玛刀治疗与基因治疗相结合能取得比单一治疗更明显的治疗效果。 2临床应用研究2.1立体定向放射外
5、科【包括伽玛刀和X刀】对大多数胶质瘤患者遵循常规的单一治疗方法，目前关于治疗剂量没有统一的标准。一般根据肿瘤大小给予不同的外周剂量和直径。 对于大型胶质瘤，伽玛刀治疗通常分2 3次，每次间隔1 d。每次照射2次的外周剂量为8 10 Gy，每次照射3次的外周剂量为5 8 Gy。分次照射的理论基础是:(1)恶性肿瘤通常含有一定比例的缺氧细胞，这些细胞对辐射有抵抗作用。分次照射时，每次照射主要杀死富氧细胞，肿瘤内缺氧细胞分多次照射。 (2)早期反应组织和晚期反应组织的剂量效应明显不同。 分次照射对晚期反应组织有保护作用。在分次照射期间，由于亚致死损伤的修复和细胞再增殖过程，它对正常组织具有保护作用。
6、同时，由于缺氧细胞的复氧和细胞周期中部分细胞新进入辐射敏感期，照射又增加了辐射对肿瘤的杀伤作用。 邓等5采用伽玛刀治疗脑胶质瘤142例，外周剂量10 22 Gy。随访3 106个月，65例低度恶性胶质瘤消失17%，减少25%以上至42%，无变化23%，恶化18%，有效率82%。 近期和远期有效率分别为80%和57%，6、12、24和36个月生存率分别为94.8%、84.4%、50.6%和32.5%。 30.3%的患者治疗后出现放射性水肿。 黄润生等6采用分次伽玛刀治疗脑胶质瘤43例，分两次完成，外周剂量7 10 Gy，间隔7d照射，总剂量30 45 Gy。 随访3 28个月，随访38例，2例死
7、于脑卒中，3例3个月内肿瘤增大，再次手术切除。其余32例中，9例肿瘤消失，23例肿瘤缩小，临床症状改善。 曹永珍等7采用立体定向加常规放射治疗143例脑胶质瘤。对于低级别胶质瘤(级和级)，立体定向放射治疗作为附加剂量可在常规放射治疗前、中、后使用。对于高级别胶质瘤(、级)，先进行立体定向放射治疗，再进行常规放射治疗。 立体定向治疗一般为5 7gy/次，每日1次，共5 7次，常规放疗为2Gy/次，每日1次，总剂量为50 Gy，肿瘤治疗总剂量为80 120 Gy。 近期疗效，完全缓解(CR)27.3%，部分缓解(PR)49%，无变化(NC)17.5%，进展(PD)6.3%，有效率76% 1、3、5
8、年生存率分别为56.6%、36.0%和21.7%。 李柱铭等人8采用三维适形放射治疗(3DCRT)和立体定向放射外科(SRS)治疗胶质瘤。三维适形放射治疗的分割剂量为6 7 Gy，隔天一次，共6 8次，总剂量为36 50 Gy。SRS单次治疗的80%边缘剂量为15 25 Gy。 三维适形放疗组患者的1、2、3年生存率分别为91.7%、54.2%和8.3%。SRS组患者分别为80.9%、47.6%和4.8%。两组之间没有显著差异。3DCRT组和SRS组脑水肿发生率分别为66.7%和95.5%。两组间有显著性差异。 因此，立体定向放射外科治疗可以提高胶质瘤患者的生活质量，延长患者的生命。对于小的低
9、度恶性胶质瘤，疗效明确。对于高度恶性胶质瘤，肿瘤生长可以得到控制，但容易复发。 立体定向放射治疗结合常规放射治疗治疗脑胶质瘤，不仅利用了放射物理剂量分布，而且符合放射生物学原理，与以往治疗相比，提高了患者的生存机会。预后因素分析显示，低级别胶质瘤患者预后较好，而年龄、肿瘤部位、治疗剂量等因素与预后无关。 2.2内照射目前，脑胶质瘤的内照射治疗主要采用后装治疗、植入放射性粒子(包括125I、192Ir等)等方法。)在立体定向或术中多点微量注射下。 周华等9对39例胶质瘤采用后装近距离放射治疗，脑肿瘤手术切除植入管，不能手术者采用立体定向插管，术后第二天开始192Ir放射治疗，参考点剂量8 101
10、6 Gy，1 2周内分4 5次，总剂量30 50 Gy。对于病理恶性度高的患者，内照射后加外照射18 20 Gy。 放疗后2 3个月，所有患者肿瘤缩小或基本消失，头痛、呕吐、偏瘫等临床症状改善或基本消失。 1年、3年和5年生存率分别为87.17%、51.28%和43.5%。随访1-5年，放疗后遗症小发作7.7%，记忆力减退12.82%，局部脑组织液化5.1%。 庆忌等人10讨论了术中微波热疗和内照射在胶质瘤治疗中的价值。研究组切除肿瘤，对瘤床进行42 45微波热疗30 min。热疗后术中植入1 3根管子，术后进行192Ir内照射。分次剂量2 6 Gy，3 7d为一疗程，总剂量11 50 Gy。
11、研究组和对照组的1年、2年、3年和5年生存率分别为96.7%、86.7%、56.7%、30%和86.7%、63.3%、30%和6.7%。与对照组相比，研究组生存期延长，生存率提高，具有统计学意义。 庞等11术后采用125I球囊内照射治疗脑胶质瘤，内照射剂量60 80 Gy，5 8d。随访1年，死亡1例，存活3例。 患者的陈宛岚评分明显高于治疗前，且无严重并发症。 孙等12对218例脑胶质瘤全切除或部分切除后32P球囊内照射的疗效和临床价值进行了探讨。随访1 7年，1、2、3、5年生存率分别为76.1%、50%、40.8%、27.9%。存活5年以上的61例中，34例接受了球囊扩张治疗。 因此，内
12、照射治疗脑胶质瘤是安全有效的。 2.3化疗性脑胶质瘤放疗加化疗效果不理想。除了血脑屏障和胶质瘤细胞对化疗药物的耐药性外，未能针对不同肿瘤类型和不同肿瘤个体选择敏感药物也是一个重要原因。 Cher等人13指出手术、放疗和化疗是治疗恶性胶质母细胞瘤的三种必不可少的方法。 余等14报道38例脑胶质瘤全部或部分切除后，术后第2周应用盐酸ACNU超选择性介入化疗，每周1次，4次为1个疗程，6周后进行第2个疗程。第一疗程结束后，进行全脑放疗(总量50 60 Gy)，随访2.3年。38例中，12例完全消失。 史景斌等15采用放疗联合动脉灌注榄香烯治疗术后胶质瘤41例。结果显示，综合组和单纯放疗组的中位生存期
13、分别为17个月和10个月，综合组的生存率明显高于单纯放疗组(P 因此，应用肿瘤敏感药物超选择性颈内动脉介入化疗联合全脑放疗是治疗脑胶质瘤切实有效的措施。 卜姚兴等16 17进行了一系列研究，探讨人脑胶质瘤个体化治疗的临床效果。采用开颅显微手术全切除恶性胶质瘤患者，术中在瘤腔内放置化疗袋，检测体外化疗药物敏感性和放射增敏情况。术后2、4、8、12、6个月同步注射敏感化疗药物和全脑增敏放疗，2 Gy/次。总剂量为50戈瑞。术后及放化疗之间输注自体胶质瘤树突状细胞疫苗进行免疫治疗。结果表明，恶性胶质瘤患者生存期明显延长，1、2、3年生存率分别为85.7%、66.7%、54.8%。所有患者均未出现明显
14、不良反应。 然而，与全裸眼切除后接受常规放化疗的胶质瘤患者相比，采用新疗法和常规疗法的胶质瘤患者的复发率和死亡率均较低(P 因此，他们认为显微手术应争取全切，术后敏感药物间质化疗联合增敏放疗及序贯性自身免疫治疗是一种安全有效的脑胶质瘤个体化综合治疗方法。 综上所述，脑胶质瘤是一种侵袭性生长的恶性肿瘤，手术难以完全切除，术后复发率高。由于肿瘤细胞的耐药性和肿瘤敏感药物的缺乏，化疗有一定的局限性，放疗非常重要。 因此，立体定向放射治疗、近距离放射治疗、放疗加化疗是治疗脑胶质瘤安全有效的方法。 参考文献 1方兴根，徐山水，潘，等.伽玛刀治疗大鼠脑胶质瘤机制的实验研究J.中国立体定向与功能神经外科杂志
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