1、 临床论文-脑积水外科治疗的改进及其临床应用1。快速微孔钻颅外引流治疗急性脑积水合并各种原因引起的颅内高压危象(急性枕骨大孔疝)如不能及时采取有效的治疗措施，将直接危及患者的生命。 快速微孔钻孔脑室外引流可在最短时间内完成(无需进手术室)，缓解症状，为进一步消除病因创造条件。 即使在神经外科飞速发展的今天，这项技术仍然是最简单、最有效、最常用的抢救措施。 从1964年到1965年，我们成功地研制了快速微孔颅骨钻并应用于临床。 经过39年的临床应用，至今已应用于数千名患者，并在省内外广泛推广应用。它已基本取代了Dandy于1918年首创的头皮切口、环钻、硬膜切口的传统开颅术，不仅取得了良好的治疗
2、效果，而且取得了显著的经济效益和社会效益。 传统Dandy开颅术(共14个程序):头皮切开止血牵开更换钻头反复钻颅形成骨孔取出骨屑骨蜡止血烧灼硬脑膜横切口烧灼皮质穿刺脑室置管引流缝合切口固定引流管快速细孔开颅术(三步):头皮穿刺、钻透颅骨、硬脑膜、皮质下层置管入脑室缝合固定针钻颅骨、细孔钻颅骨。1954-1966年，国外应用俄歇评估颅脑外伤的临床研究2000例中，钻颅前需用Brad-Parker刀片穿刺头皮和颅骨，而细孔钻颅不需要做头皮切口，微创，可快速手术。 临床资料一般资料本组病例包括4000多例各种急性脑积水患者，涉及各个年龄段，男女比例相当。 病因主要包括急性脑积水并发颅内肿瘤、颅脑损
3、伤、颅内炎症、脑室内出血等。、急性脑积水患者并发原因不明的颅内压增高危象。 结果所有病例经快速微钻孔及脑室外引流治疗后，急性颅内压增高、脑积水及临床症状迅速缓解和改善。 手术并发症:脑室穿刺致颅内感染和颅内出血。我们还没遇到过需要开颅清除的颅内血肿。病例选择:对于因降低颅内压治疗措施无效而出现颅内压增高危象的各种原因的急性脑积水患者，可采用细孔快速颅内脑室外引流，迅速缓解急性脑积水引起的颅内压增高。 何时拔除引流管没有绝对统一的时间，但通常以不超过7天为宜。 在病因治疗的前提下，脑积水缓解，临床表现明显改善后，应夹闭引流管24小时，如临床表现无明显变化，可拔除引流管。 对于交通性脑积水患者，为
4、避免长时间引流引起颅内感染，可尽早拔除引流管。 注意事项(1)钻颅置管位置:一般选择距右额中线2 3 cm，发际线后2 3 cm为钻颅点。 引流管的选择:柔软、无毒、壁薄、腔大、易于消毒的导管。 渗透深度:一般5cm左右。 注意事项(2)引流管堵塞:穿刺位置不当，脑组织破裂、血块或粘稠液体堵塞引流管等。 拔管后脑脊液漏:多发生于头皮较薄的患儿或长期引流的患者。 拔管后要局部加压包扎钻颅的地方，让病人把头抬高。 必要时可在引流管处缝一针。 手术并发症快速微孔钻孔脑室外引流的主要并发症有颅内出血、颅内感染、脑室内积气等。 我们还没遇到过需要开颅清除的颅内血肿。 手术并发症的预防颅内感染是脑室外引流
5、的严重并发症。 严格无菌操作，避免引流管渗漏和逆流，防止引流管外口与脑脊液收集瓶内液体接触，是预防感染的重要环节。 预防性抗生素对预防颅内感染非常重要。 脑室积气:禁止强行屏气，以免患者头部起伏。对于没有室间孔梗阻的脑积水患者，仅单侧侧脑室引流是预防脑室内积气的重要手段。 二、快速细孔钻颅侧脑室外引流及腰椎穿刺治疗急性枕骨大孔疝快速发展的颅内病变，特别是占据后颅窝的病变，在临床确诊前易发生急性枕骨大孔疝。 急性枕骨大孔疝的特征是呼吸骤停。如果不及时抢救，患者可能会在短时间内死亡。 急性枕骨大孔疝患者几乎都有急性梗阻性脑积水，快速解除急性梗阻性脑积水是抢救急性枕骨大孔疝的关键。 快速细孔钻颅加脑
6、室外引流能迅速缓解急性梗阻性脑积水。 从1972年至1987年，我院采用快速细孔钻颅室外引流和腰椎穿刺加压注液治疗急性枕骨大孔疝数十例，其中资料完整者39例。 经积极抢救，效果满意，为进一步治疗赢得了机会。 国内外尚无相关文献报道。 一般临床资料共有39名患者，男性26名，女性13名。年龄9 62岁，平均40.2岁。 病程2天至2.5年，平均3个月。 突发呼吸骤停发生在入院后10分钟至2天。 症状:头痛头晕34例，恶心呕吐39例，发热6例，强迫头位18例，惊厥2例，耳鸣耳聋2例。 体征:意识障碍6例，颈部强直8例，瞳孔异常5例，光反射迟缓6例，双侧眼底视乳头水肿出血32例，一侧肢体肌力下降9例
7、，共济失调32例，闭眼困难阳性体征26例，肌张力异常12例，失神经强直3例，病理阳性体征26例。 病因:小脑网状细胞瘤7例，小脑胶质瘤7例，髓母细胞瘤8例，小脑血管瘤1例，小脑脓肿6例，右额脓肿1例，听神经瘤2例，小脑转移瘤1例，小脑出血4例，前交通动脉瘤破裂1例，结核性脑膜炎1例。 方法术中在患者自主呼吸停止后10 30分钟内，进行快速细孔钻颅脑室外引流和腰穿加压注液。 常规右额快速细孔钻取、额角穿刺、脑脊液引流。 如果在释放30 100 ml脑脊液后，患者病情仍无明显好转，应立即向蛛网膜下腔注射生理盐水60 80 ml(分两次注射)。 第一次注射生理盐水30 40 ml，5秒内快速注射；如
8、无自主呼吸恢复，可再次注射生理盐水30 40 ml。 一般注射2次生理盐水后，患者自主呼吸即可恢复。 结果7例有明显改善(自主呼吸和神志恢复)；14例好转(仅自主呼吸恢复)；18例无效(无自主呼吸恢复或死亡)。 最终32例死亡。 讨论(1)适应症:快速细孔钻孔脑室外引流加腰椎穿刺加压注液适用于急性枕骨大孔疝伴呼吸骤停，常规抢救措施短时间内无效者。 讨论(2)治疗机制:椎管内压力增大，使下疝小脑扁桃体上移，从而达到快速复位，释放对延髓的压力。 椎管内压力突然明显升高，脊髓等神经根受到强烈刺激。刺激脉冲通过深层感觉系统传到脑干，引起延髓呼吸中枢和大脑皮层的兴奋和觉醒反应。 讨论(三)注意事项必须强
9、调，当颅内压未充分降低，脑室脑脊液引流较少时，应慎用或禁用腰椎穿刺加压输液治疗。 补液的量和次数要根据颅内压降低的程度和病人的反应来决定。 若脑室脑脊液引流较多，颅内压已充分降低，可每次注入30 40 ml液体，必要时可反复注入1 2次。 第三，侧脑室-幕上池分流术治疗梗阻性脑积水。在此之前，鞍上肿瘤和第三脑室肿瘤常合并梗阻性脑积水。 如果肿瘤只能部分切除或难以根治性切除，对于复杂的脑积水往往需要同时或分期进行分流手术。 本研究的目的是在肿瘤切除的同时进行侧脑室-幕上池分流术，建立新的脑脊液循环通路，解除梗阻性脑积水，为进一步放疗创造条件。 自1973年至1994年，我们对33例第三脑室肿瘤施
10、行了一期肿瘤切除和侧脑室-幕上池分流术，随访结果满意。 临床资料分流组:33例，男23例，女10例；年龄8 43岁，平均15岁。 诊断:鞍上颅咽管瘤26例，第三脑室胶质瘤5例，脑膜瘤1例，丘脑占位性病变1例。 33例患者均伴有梗阻性脑积水。 进行肿瘤切除、透明隔造口术和侧脑室-幕上池分流术。 对照组:共40例，其中男性27例，女性13例，年龄6 51岁，平均21岁。 鞍上或第三脑室肿瘤34例，颅咽管瘤34例，胶质瘤6例同时手术。 所有患者均伴有梗阻性脑积水。 进行简单的肿瘤切除(透明隔造口术)。 分流装置“蛋卷”式分流管的研制:采用厚度为0.02 0.03 mm的无毒透明塑料薄膜(聚丙烯)，经
11、常规煮沸消毒，制成2 3层直径为4 5 mm的“蛋卷”式分流管。 医用硅橡胶管:使用直径为3mm的医用硅橡胶管，长度视手术需要而定。 分流管两端2厘米以内的管壁上开有直径为0.3-0.4毫米的均匀分布的侧孔。 方法分叉池:外侧裂池、纵裂池、颈动脉池、视交叉池和小脑幕池。 将分流管的池端置于池内，另一端置于侧脑室前角或通过透明隔瘘至对侧侧脑室。 如果用“蛋卷”式塑料纸分流两个脑池，可以做成“Y”形，其主干端放在脑室内，分叉的两端分别放在对应的脑池内。 结果分流组:本组采用“塑料卷”分流术12例，硅胶管分流术21例。 术后症状改善或明显改善29例；2例无效，分别行侧脑室-枕大池分流术和侧脑室-腹腔
12、分流术后出院。2例于术后2 5天死于术后并发症。 20例随访0.5 17年。术后症状缓解时间1 17年，平均42年3.6个月。 对照组:术后症状改善或明显改善32例，分流手术无改善或加重5例，死亡3例；其中26例随访1 8年，缓解期10天 4.8年，平均132.9个月。 统计:分流组症状缓解期明显长于对照组(P 0.01 =讨论(1)基于肿瘤切除和脑脊液分流一期手术的假设，过去已有许多学者尝试在手术侧进行侧脑室造瘘术，希望通过沟通脑室和脑表面蛛网膜下腔形成新的脑脊液循环通路。 但皮质瘘管易在瘘管表面局部堵塞或形成纤维蛋白膜，达不到预期目的。 因此，我们迫切需要探索侧脑室-幕上池分流术的研究。
13、讨论(2)在第三脑室和/或导水管梗阻的情况下，进行侧脑室-幕上池分流术。理论上，这种新建立的脑脊液循环通路可以缓解肿瘤引起的梗阻性脑积水。 本组29例取得良好效果；2例死于术后并发症；2例因病例选择不当分流失败，行侧脑室-腹腔分流术。 讨论(3)侧脑室-幕上池分流术是鞍上和第三脑室肿瘤综合治疗措施中的一种姑息疗法。其临床效果，即术后症状缓解期的长短，受肿瘤的部位、肿瘤的生物学特性、手术切除程度以及术后其他治疗措施的效果等因素的影响。 四.腹腔镜“套管式”侧脑室-肝隔分流术治疗脑积水。我们于1984年开始了“套管式”侧脑室-肝间隔分流术，并取得了良好的效果。但常规手术需要较大的腹部切口，创伤大，
14、感染率高。 1996年，我们进行了腹腔镜脑室腹腔分流术的临床研究，到2001年2月，已完成31例。 本研究分析了25例资料完整的病例，以说明腹腔镜在脑室腹腔分流术中的优势。 材料与方法研究对象选取各种原因的脑积水患者57例，其中男性34例，女性23例。年龄5 70岁，平均34.3岁。 腹腔镜组25例(1996 2001年)，常规手术组32例(1990 2001年)；腹腔镜组，男14例，女11例:年龄12 70岁，平均36.3岁；常规手术组男性18例，女性14例。年龄5 65岁，平均32.5岁。 方法:按照常规方法放置分流管的心室端。 打开皮下通道，放置分流管的皮下部分。 将分流管腹端放入有多个
15、侧孔的套管内4 5 cm，用丝线固定在套管内，保留一根结扎线备用。 三种固定分流管端部肝膈间隙的方法:腹腔镜缝合打结法、腹腔镜钛夹固定法、腹腔镜穿刺皮下固定法。(1)常规手术组切口长度约为8 10 cm，若引流管腹端置于肝膈间隙，则需要更大的切口。 腹腔镜组仅在腹壁戳三个约0.5 1.0 cm的小孔完成手术。 腹腔镜组和对照组术后一周内临床症状明显改善，脑脊液压较术前降低。 结果(2)腹腔镜组发生3例腹部梗阻，传统手术组发生7例，梗阻发生率分别为12%和21.8%，差异有统计学意义。 腹腔镜组和常规手术组各有1例感染，感染率分别为4%和3.1%，无统计学意义。 探讨腹腔镜脑室腹腔分流术与传统脑
16、室腹腔分流术相比的优势:切口小，创伤小；人工气腹可使肝膈间隙暴露良好，视野开阔，手术空间大。“套管式”分流管明显降低了分流管端部粘连堵塞的可能性；腹腔镜下手术可避免肝损伤，分流端易于固定。术中腹腔镜可以直接观察分流效果，调整分流管。切口疝、肠粘连、肠梗阻等并发症明显减少。明显缩短手术和住院时间，恢复快。 分流管端部固定方法的比较肝膈间隙腹腔端的固定方法有三种，即腹腔镜缝合结固定法、钛夹固定法和穿刺皮下固定法。 我们认为第三种方法操作简单，手术时间短，创伤小，一旦需要拔除分流管，在皮下固定处切开一个小切口找到缝线再取出。但也有缺点，就是穿刺针位置不能太高，否则会导致肺或胸膜损伤和气胸。 动词 （
17、verb的缩写）脑室镜治疗脑积水及其与腹腔镜的联合应用。案例和操作方法1。1 998年应用脑室镜治疗脑积水，手术效果良好。 1.脑室镜下透明鼻中隔造口术20例；2.脑积水8例，行脑室-腹腔分流术；3.第三脑室造瘘术19例；4.脉络丛电灼术18例；5.5例侧脑室-肝膈分流术采用脑室镜联合腹腔镜进行。 脑积水例、手术方法、导水管狭窄、第三脑室造瘘术5例(其中中脑导水管疏通术2例)、松果体区占位性病变3例第三脑室造瘘术+膀胱造瘘术、囊肿内容物清除术(2个)/活检术(1)囊性颅咽管瘤3例第三脑室造瘘术+囊壁瘘管部分切除术、内容物清除术+第三脑室胶体囊肿活检术2例第三脑室造瘘术+囊壁瘘管部分切除术、内容
18、物清除术+丘脑胶质瘤活检术2例第三脑室造瘘术(1)；透明鼻中隔造口术(2)；活检(2)；心室末端的脑室-腹腔分流导管(1)；V-P分流脑室端调整(1)枕骨大孔区畸形2第三脑室造瘘术透明隔囊肿1透明隔囊肿壁造口术小脑血管网状细胞瘤1肿瘤结节切除小脑囊性胶质瘤1肿瘤结节切除侧脑室室管膜增生1透明隔造口术加部分切除加活检脑出血破入脑室5透明隔造口术(5)；脉络膜电灼术(5)；分流的心室端调节(3)；第三脑室造瘘术(2)脑外伤联合SAH 5透明隔造瘘术(5)；脉络膜电灼术(5)；分流的心室端调节(4)；分流脑室末端置管术(1)颅内动脉瘤破裂出血(3)透明隔造口术(3)；脉络膜电灼术(3)；分流的心室端
19、调节(1分)；巨大垂体腺瘤术后脑室置管加分流管(1)1透明隔造瘘+脉络丛电灼+分流管脑室造瘘+侧脑室囊肿造瘘1透明隔造瘘+不明原因脉络丛电灼1第三脑室底造瘘+透明隔造瘘+分流管脑端置管37例第三脑室造瘘术优点:1 .最小的手术创伤；2.避免了脑室腹腔分流术中分流管带来的生活不便和心理负担；3.脑脊液通过造口孔进入脚间池，符合生理周期吸收过程；4.造口术在直视下进行，安全性高；内镜下第三脑室造瘘术可作为治疗导水管狭窄性脑积水的首选方法。 神经丛电灼术的适应症:慢性交通性脑积水 脉络丛电灼术可以减少脑脊液的分泌，减少脑室-腹腔分流管脑室端被脉络丛包裹的机会，控制部分难治性急性脑积水。 注:术中仅烧
20、灼脉络丛表面绒毛；避免脉络丛直接电凝；不要误伤丘静脉和隔静脉，以免出血导致手术失败。 透明隔造口术的适应症:脑室粘连，脑室镜下透明隔造口术，或造口术加脑室腹腔分流术。 不能手术治疗的脑室周围肿瘤可行脑室镜下活检、透明隔造口术和单侧脑室腹腔分流术。 对于互不相通的孤立性脑积水，用脑室镜打开孤立性瘘管，使脑室相通。只有单侧脑室腹腔分流术才能缓解脑积水。 辅助和引导置管在脑室-腹腔分流术中，可使用脑室镜引导脑室-腹腔分流术，将分流管的脑室端准确地放置在侧脑室的额角，避免因脉络丛包裹造成分流管堵塞。 对于分流术后脑室端梗阻的患者，可能是由于脑室端局部粘连或分流术后脑室缩小，导致脑室端被脑实质包裹。此时
21、，我们可以在脑室镜下分离粘连，调整或替换脑室端分流。 脑室镜和腹腔镜联合治疗脑积水的优点:脑室镜用于将分流管的脑室准确地放置在侧脑室的额角，避免因脉络丛包裹而堵塞脑室的开口。 在腹腔镜的帮助下，将分流管的腹端置于腹腔大网膜(肝膈间隙)难以触及的部位并固定，避免堵塞分流管的腹端，从而保证分流手术的效果。 我们对5例脑积水患者进行了脑室镜和腹腔镜联合手术，并施行了脑室-腹腔间隔分流术。 虽然案例不多，但我们已经感觉到，如果一起应用，会事半功倍，也符合当今微创神经外科发展的要求。 参考文献1。山东医学院附属医院神经内科。快速微孔钻及其临床应用。医学杂志(山东医学院学报的前身)，1974，2: 87-
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