临床医学论文-脑电监测结合显微手术治疗颅内动静脉畸形.doc

1、 临床论文-脑电监测联合显微手术治疗颅内动静脉畸形目的:总结脑电监测联合显微手术治疗颅内动静脉畸形继发癫痫的疗效。 方法:对2000年至2006年收治的18例颅内动静脉畸形继发癫痫患者进行回顾性分析。术中用皮质脑电图(ECoG)监测和确定病变的准确位置和范围，以利于显微外科手术。 结果:随访显示10例患者停药后1年以上无癫痫发作，5例患者可按术前1/3 1/4剂量控制，3例患者在药物控制下偶有癫痫发作。 结论:对于有手术指征的AVM继发癫痫患者，术中使用皮层电极确认病灶对癫痫的疗效更有把握。 【关键词】脑电图监测颅内动静脉畸形继发癫痫显微手术癫痫是颅内动静脉畸形的主要临床表现之一，其发生率可达

2、33.1% 37.0% 1 2000年至2006年，我院对18例以癫痫为主要临床表现的颅内动静脉畸形患者，术前采用常规脑电图和视频脑电图对癫痫病灶进行初步定位。术中在皮层脑电图(ECoG)监测下确定了病灶的准确位置和范围，手术切除效果良好。报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组18例，其中男性11例，女性7例，年龄6 57岁，平均年龄(26.112.5)岁，其中20 30岁10例，占55.6%。 本组所有患者均以癫痫为首发表现，病程3d 5 5年。 癫痫类型:全身性发作3例，局限性发作(单纯运动性发作)10例，失神发作1例，精神运动性发作2例，全身性和局限性发作均有2例。 其他临床表现包括

3、头痛6例，不完全性失语2例，一肢偏瘫1例，偏盲1例。 1.2辅助检查资料所有病例均行头颅CT、CT血管造影(CTA)和DSA检查 CT平扫显示高、低或混合密度阴影，其中2例显示颅内出血，1例显示蛛网膜下腔出血。 CTA和DSA能很好地显示病变的位置、大小、供血动脉和引流静脉。 病灶大小1.0 4.0cm，均位于幕上皮质:颞叶8例，颞枕叶3例，额叶6例，顶枕叶1例。 视频脑电图检查显示中度至重度异常，可记录到尖、棘或慢棘波。 常规脑电图和视频脑电图对癫痫病灶的初步定位与动静脉畸形的位置一致。 1.3方法术中使用带有特殊皮质电极的Oxford牛津全数字台式脑电图仪，图像清晰，干扰少，接地良好。 为

4、使ECoG记录的癫痫波在术中不受干扰，术前1 2天停用抗癫痫药物。 术前准备同常规神经外科。 根据影像学检查显示的病变部位和脑电图、V-EEG检查结果提示的棘波，设计合适的手术切口。切口应足够大，暴露病灶周围至少3 cm的正常脑组织，以便术中做全面的ECoG检查2 手术是在显微镜下进行的。打开硬脑膜后，第一次将标有序号的皮层电极放在皮层表面，从原发灶向外周、从前向后放电。对皮层脑电图进行地毯式追踪，以验证棘波的准确位置和范围。 显微镜下简单切除异常血管后进行第二次皮层脑电图。 去除远离功能区的胶质增生区后进行第三次皮质脑电图。 与切除前相比，功能区和功能区附近的残余棘波灶受到多软膜横断或皮层烧

5、灼。前者横断深度小于4 mm，横断间距为5mm；后者输出功率4 8 U (snake牌TB50双极电凝器)，时间1 2 s，横切或烧灼后烧灼间距5 mm，第四次用皮层脑电图记录，在监护下棘波尽量完全消失。 其中内侧颞叶AVM结合深部电极记录2例，切除海马杏仁核和前颞叶。 患者清醒后进行常规脑电图检查。 结果所有患者均接受了择期手术，全部切除了畸形血管。没有手术死亡，也没有新的永久性神经功能障碍。 术中发现18例单纯切除血管瘤后皮质脑电图记录的痫样波与术前相比无明显减少，其中5例切除病灶周围胶质增生带后消失，11例切除胶质增生带后减少，多软膜横断或周边组织皮质烧灼后痫样波消失，2例经上述治疗后仍

6、有残余慢波。 术后病理诊断:18例为动静脉畸形，5例伴有陈旧性出血和血栓形成，1例伴有钙化。 常规服用抗癫痫药物6个月后，如无再次发作，可逐渐减量至停药。 随访1 4.5年，10例患者停药后1年以上无癫痫发作，5例患者可按术前1/3 1/4剂量控制，3例患者在药物控制下偶有癫痫发作。 3讨论长期以来，由于手术治疗动静脉畸形癫痫疗效不佳，且手术本身就是一个致病因素，对于尚未破裂出血而仅出现癫痫发作的AVM是否应该进行手术治疗，一直是神经外科领域有争议的问题。 一些学者认为癫痫是AVM手术后最大的风险。例如，根据帕金森报告，80%的患者在AVM切除术后有严重的癫痫。其他学者认为，顽固性癫痫本身就是

7、AVM的手术适应症。例如，David等人3报道，AVM切除术后76%的癫痫停止。杨军等4北京天坛医院神经外科收集了126例因脑动静脉畸形引起的癫痫进行手术切除。随访结果显示，手术切除脑动静脉畸形不仅可以避免畸形血管的破裂出血，还可以减轻或消除癫痫发作，有利于神经功能障碍的改善和康复。 目前认为AVM诱发癫痫的原因有:AVM盗血导致邻近脑组织缺血缺氧，导致癫痫。 出血或含铁血黄素沉着引起病灶周围神经胶质增生形成癫痫灶。 点火，尤其是颞叶病变，可能有颞叶病变和远处病变。 出血后铁离子引起的化学反应。 硬膜下出血引起皮质血管痉挛诱发癫痫5 所以在切除异常血管团的同时，也要切除其周围的胶质增生带，这对

8、减少术后癫痫非常重要。 通过分析家系间差异的原因，发现AVM引起的盗血仅在多系统切除AVM病灶后有所缓解，但病灶周围的浸润性出血区、含铁血黄素沉积区和缺血引起的胶质增生区，甚至已有的病灶并未消除，这可能是术后癫痫持续发作的重要原因。 此外，缺血缺氧导致的病灶周围皮质的变性萎缩也可能是病灶的根源。 近二十年来，由于显微外科技术的应用和AVM外科经验的积累，大多数学者倾向于对以顽固性癫痫为主要临床表现的AVM进行手术治疗。 由于只有少部分人有有效的抗癫痫药物，以及每年2% 3%的高自发性出血率，最近逐渐放宽了手术治疗的适应证。 据国外文献报道，利用脑磁图(MEG)测量颅内动静脉畸形的局部癫痫灶，发

9、现局部癫痫灶远远超过动静脉畸形本身的位置，甚至有4例癫痫灶与动静脉畸形之间没有明显的空间关系。 他们测量了2例单纯动静脉畸形患者脑磁图切除后的持续性癫痫，发现癫痫波的局限性病灶与切除空腔之间没有空间关系。 此外，对皮质癫痫模型的研究表明，动静脉畸形附近的组织是高度兴奋的，而不是异常的血管团本身6 这些都说明动静脉畸形引起的病灶在空间上相对弥散，不受限制。 满意的治疗结果需要完全消除病灶，如扩大切除，包括切除ECoG检测到的病灶周围组织的局限性癫痫活动7 本组术中皮层脑电图监测发现的癫痫灶与术前脑电图和视频脑电图定位的癫痫灶一致，监测到的癫痫波范围远大于动静脉畸形本身的位置。18例单纯血管瘤切除

10、术后患者皮层脑电图记录的癫痫波与以往相比无显著差异，与上述结论完全一致。 其中5例(27.8%)在切除含铁血黄素层后消失，11例(61.1%)在切除含铁血黄素层后减少，在多处软膜下横切周围组织或皮质烧灼后消失，2例(11.1%)在上述治疗后有残留慢波。 短期随访( 3个月)，无手术死亡，均完全切除异常血管团，未造成新的永久性神经功能障碍。在长期随访(1 4.5年)中，10例(55.6%)停药后1年以上无癫痫发作，5例(27.8%)可控制在术前剂量的1/3 1/4，3例。 可以看到，在ECoG引导下进行电灼或横切后，异常血管团周围的癫痫样棘波明显减少或消失。 这样既避免了脑组织过度损伤，又有效控

11、制了术后癫痫，随访结果令人满意。 因此，脑电监测结合显微外科手术指导治疗动静脉畸形继发癫痫患者，不仅可以避免畸形血管破裂带来的潜在危险，而且可以有效控制癫痫，疗效较好。 1霍布勒，查普曼，雷夫勒，等. 141例脑动静脉畸形和癫痫发作患者的综合治疗结果:与癫痫发作和癫痫发作结果相关的因素J.神经外科，2002，51(11):303-311。2西格勒姆。药物难治性癫痫的术前评估和外科治疗J.神经病学评论，2004年，27(152):1-18。3戴维G、苏拉夫M、小斯纳特等。策略性治疗脑动静脉畸形患者的癫痫发作结果j.神经堡杂志，1993，78 (21): 5-11。4杨军，赵继宗。手术切除脑血管畸形治疗脑血管畸形所致癫痫J.中国神经外科杂志，1996，2 (15): 221。赵，王生，李军，等.脑动静脉畸形的临床特点及手术疗效J.外科神经病学，2005，63(2):156-161。6斯蒂芬H，舍勒G，胡梅尔C，等.脑磁图(MEG)预测海绵状血管瘤的局灶性癫痫发作J.神经外科精神病学杂志，2004，75(9):1309-1313。7 Stefan H，Hammen T .脑动静脉畸形，癫痫与治疗策略J.神经扫描学报，2004，110(9): 393-397。