1、 临床论文脑电双频指数和听觉诱发电位指数用于麻醉深度监测的临床评价【摘要】随着经济的发展，脑电监测有望成为临床麻醉、急诊科和重症监护室的常规监测手段，其中被广泛研究的脑电双频指数(BIS)和听觉诱发电位指数(AEPindex，AAI)在麻醉诱导、维持和恢复中显示出优势。 本文旨在总结近年来BIS和AAI在麻醉实践中的优缺点。 【关键词】双频指数；听觉诱发电位指数；bis和AAI在麻醉深度监测中的麻醉深度评价摘要随着经济的发展，脑电图有望成为临床麻醉、急诊和重症监护病房(ICU)的常规监测。BIS和AAI在麻醉诱导、维持和恢复阶段显示出不同的优势。本文旨在综述近年来脑电双频指数和AAI在临床应用
2、中的有效性和局限性。【关键词】双频指数；一线ARX指数；麻醉深度评估一直是麻醉学发展的一个重要课题，直接关系到患者术中的安全和术后的结局。 以肌松药的临床使用为界，其发展可分为两个阶段:前一阶段，麻醉医师观察患者自主神经系统的变化(心率、血压、泪液、瞳孔大小等。)和麻醉时身体运动反应评估的麻醉深度，往往需要加深麻醉以满足手术所需的肌肉松弛效果，因此存在麻醉过深的危险；后期使用肌松药可能会掩盖患者在麻醉过程中的一些临床体征(如肢体运动反应)，使一些“麻醉麻醉”无法及时发现，导致术中知晓，对患者身心造成伤害。 到目前为止，麻醉深度监测的目的和内容包括防止潜在危险的血流动力学变化、防止术中肢体运动、
3、消除术中意识和调节麻醉药物剂量等。 近年来，麻醉深度监测的重点转移到了脑电分析上，其中被广泛研究的脑电双频谱指数(BIS)和听觉诱发电位指数(AAI)被认为是反映麻醉深度的有用指标1，2，在临床应用中各有特点。本文旨在评价它们在麻醉深度监测中的应用。 1监测机制1.1自发脑电图和诱发脑电图有两种形式，自发脑电图和诱发脑电图。 两者的主要区别在于:(1)自发脑电是在无任何外界刺激的安静状态下的脑电活动，常表现为连续的节律性电位变化；诱发脑电图是在声、光、电等外界刺激下，大脑皮层某一区域相对有限的电位变化。 (2)自发脑电的幅值较高，在50V 100V之间，无信号刺激，波形连续，故无相关性，记录直
4、接放大，其波形只有生理意义；诱发脑电的强度较弱，只有0.3 20 V，需要信号刺激。波形是有时间限制的，并且与刺激有锁定关系。记录采用同步叠加，其波形不仅具有生理意义，还具有特定的解剖定位和心理意义。 BIS属于自发脑电监测，AEPindex属于诱发脑电监测。 1.2 BIS监测机制脑电特征一方面体现在振幅和频率特征，另一方面体现在波形和相位特征。相应的，脑电分析方法也分为频域分析和时间阈值分析。 传统的处理方法是利用快速傅立叶变换，将脑电信号幅值随时间的变化转化为脑电功率随时间的变化，即功率谱分析。 但是，FFT是一种典型的线性分析方法，适用于平稳、非随机的正态分布信号，而脑电活动是一种随机
5、的偏态分布信号，用这种线性分析方法分析脑电有一定的局限性。 脑电双频指数是脑电的定量分析指标，包括频率、振幅和相位。它的监测优点是保留并量化了原始脑电的非线性关系，因此能更好地保留原始脑电的功能信息，且易于观察和使用。 因此，脑电双频指数在脑电信号分析中具有重要价值。 BIS是一个无量纲的简单变量，取值范围为0 100，100和0分别代表完全清醒和完全没有脑电活动的状态。一般认为，当BIS值为65 85时，患者处于睡眠状态。40 65小时，全麻；40、大脑皮层处于爆发性抑制状态。 1.3指数听力的监测机制是全麻诱导时最晚消失，最早恢复的感觉，随着麻醉的加深，听力的消失逐渐被抑制。 因此，用AE
6、P监测来反映麻醉深度和苏醒状态是可能的。 随着麻醉的加深，AEP波形的振幅减小，潜伏期延长，呈规律性变化。AEPindex可以通过量化监测到的变化来获得。 AEPindex的计算是指连续差为0.56 ms的AEP波形中两点间振幅差的绝对值的平方根之和 AEPindex和BIS一样，也是无量纲变量，范围从100到0，完全觉醒状态为100，无听觉电位的活动状态为0。 临床上，AEPindex在全身清醒状态下为80 90，在全身麻醉状态下为15 403，4 2临床应用2.1有用性2.1.1监测镇静研究发现5 BIS能更好地反映不同的镇静(睡眠)深度。Sleigh等6发现浅睡眠时BIS值为75 90，
7、快速动眼期为75 92，慢波睡眠时为20 70。 AAI可以更好地提醒患者清醒和睡眠之间的过渡7，Gajraj 8认为AEPindex在区分意识的存在和消失方面比BIS更有优势，因为清醒和意识的消失之间没有交叉重叠。 镇静程度取决于药物对大脑皮层的抑制程度，与镇静催眠药物在有效部位(脑)的浓度有关。当血脑药物浓度达到平衡时，血药浓度可间接反映脑内药物浓度和镇静(睡眠)水平。 先前的研究9，10发现BIS和AEPindex与丙泊酚和七氟醚的血浆浓度有很好的相关性，为监测麻醉深度(睡眠)提供了理论依据。 正是因为BIS和AEPindex在监测睡眠深度(麻醉)方面具有上述优势，所以在临床麻醉中有助于
8、减少盲目性，提高安全性。 以往的研究表明，BIS和AEPindex不仅有助于降低“术中知晓”的发生率11，而且可以提高患者麻醉期间的恢复质量12，有助于节省麻醉相关费用11 2.1.2监测机体对机体的动态反应是浅麻醉的标志之一，也是临床麻醉中应避免的现象。 Vemon等13的研究结果提示BIS有可能预测切皮时的机体运动反应，而Tadayoshi等10发现AEPindex和七氟烷血药浓度能成功预测切皮时的机体运动反应(预测概率分别为0.910和0.857)，而BIS不能(预测概率为0.537)。 Doi等人14也得到了类似的结论:AEPindex在预测皮肤切口反应方面优于BIS。 以上结果可以说
9、明，BIS只反映大脑皮层的功能活动，不包括皮层下组织和脊髓的功能状态，而后者是伤害性刺激的基本反射中枢，因此BIS很难预测伤害性刺激反射。 AEPindex则不同，它反映了脑干和脊髓的功能状态15 因此，可以先回应BIS。 但在麻醉维持阶段更应注意机体运动:一方面，由于麻醉因素(镇静、镇痛、肌松)与手术刺激因素的复杂关系，以及患者的个体差异，增加了机体运动管理的难度；另一方面，在这个阶段更需要对身体的运动进行管理:此时，身体的运动不仅影响手术，还可能对一些精细的手术造成意外。 遗憾的是，目前对这一阶段的研究很少。 2.2局限性2.2.1药物及药物组合的作用一台理想的麻醉深度监测仪应满足以下要求
10、:(1)令人满意的抗干扰能力；(2)不同麻醉深度与其监测值一一对应，不存在数值重叠；(3)不同麻醉深度的临界值不受麻醉药物组合和患者生理状况的影响。 然而，国际清算银行13和AAI 16不能满足上述要求。 首先，BIS和AAI不能有效评价某些麻醉相关药物的镇静(麻醉)程度，如氧化亚氮(N2O) 17、阿片类镇痛药18和氯胺酮19，不能排除麻醉过程中肌肉松弛对其准确性的影响20 其次，由于药物组合不同，相同的BIS和AAI值可能不在相同的麻醉深度。 Vernon等人13对异氟醚/阿芬太尼联合用药患者与丙泊酚/阿芬太尼联合用药患者在切皮前的BIS变化进行了对比研究。结果显示，同一组中有运动和无运动
11、的患者BIS值有显著性差异，而异丙酚/阿芬太尼组与异氟醚/阿芬太尼组中无运动的患者BIS值无显著性差异。 此外，AEPindex监测应禁忌用于听力障碍患者。以前的研究发现21患者在全身麻醉后听力下降并不少见。但目前尚无临床研究证实术中长期使用AAI是否会损害患者术后听力。 2.2.2监测的实时性和可预测性从临床实践来看，监测指标要及时体现，最好能提前预测患者的生理变化。 BIS的计算时间为60 s，AEPindex的计算时间为2 6 s，说明AEPindex优于BIS，其变化与患者的实际生理变化基本同步，具有实时性。 然而，仅仅做到实时是不够的。临床上实际需要的是预测功能。在实际情况发生之前，
12、给出明确的提示，并留下足够的反应和处理时间。 刘在术中肢体运动与脑电监测的关系研究22中发现，实际发生肢体运动时，脑电双频指数和AAI发生显著变化的概率分别为33%和100%。相反，当BIS和AAI发生有意义的变化时，实际身体运动的概率只有28%和42%。提示它们与肢体运动反应的相关性较差，反应时间滞后，不足以预测术中肢体运动。 总结和传统监测方法一样，BIS和AAI是麻醉医生大脑的延伸，它们的应用使抽象的麻醉深度概念具体化、量化，有助于麻醉医生快速准确地判断患者当时的麻醉状态。 但由于个体差异的存在，药物组合和相互作用的复杂性，以及监测设备本身的局限性，在临床实践中，不能过分依赖脑电图，而要
13、结合其他信息和临床经验，对患者的实际情况进行具体分析，做出正确的判断。 参考文献 1 Schmidt gn，Bischoff P，Standi T.ARX在丙泊酚和瑞芬太尼麻醉诱导期间的听觉诱发电位和脑电双频指数。Anesth Analg，2003，97:139-144。2 Litvan H，Jensen EW，Revuelta M，等.比较听觉诱发电位和A线ARX指数监测七氟醚和丙泊酚诱导期间的催眠水平.麻醉学进展，2002，46: 245-249.3刘婧，米卫东，张虹。芬太尼对听觉诱发电位指数、脑电双频指数和气管插管反应的影响。军医大学继续教育学报，2005，26: 418-420.4刘婧
14、，米卫东，张虹。兰地洛对丙泊酚麻醉效果的影响及其对气管插管后心血管反应的抑制作用。临床麻醉学杂志，2005，21: 291-293.5 Degoutecs，Macabeo C，Dubreuil C .等.七氟醚诱导麻醉的脑电双频指数和催眠成分:儿童与成人的比较.Br J Anaesth，2001，86:209-212。6斯莱莉JW，安德泽约斯基J，斯泰恩-罗斯A，等。脑电双频指数:睡眠深度的一种测量？Anesth Analg，1999，88:659-661。7 Kreuer S，Bruhn J，Larsen R，等。A线、脑电双频指数和估计效应部位浓度:麻醉临床终点的预测。Anesth Ana
15、lg，2006，102:1141-1146。8加杰拉杰RJ、多伊M、曼扎里迪斯H等。从意识到无意识反复过渡期间的脑电图双谱、听觉诱发电位和脑电图功率谱的分析。Br J Anaesth，1998年，80:46-49。9 Struys MM，Jensen EW，Smith W，等:ARX衍生听觉诱发电位指数作为麻醉深度指标的性能:与丙泊酚给药期间脑电双频指数和血动力学测量的比较。麻醉学，2002，96:803-16。10 Tadayoshi Kurita，Matsuyuki Doi，Takasumi Katoh，等.听觉诱发电位指数预测七氟醚麻醉期间皮肤切口的镇静和运动深度。麻醉学，2001，95
16、:364-370。11 Ekman A，Lindholm ML，Lennmarken C，等。使用BIS监测降低知晓率。麻醉学扫描学报，2004，48:20-26。12 Recart A，Gasanova I，White PF，等.脑监测对全身麻醉后恢复的影响:听觉诱发电位和脑电双频指数装置与标准临床实践的比较。Anesth Analg，2003，97:1667-1674。13维尔蒙JM、朗E、塞贝尔PS等。异丙酚/阿芬太尼或异氟烷/阿芬太尼麻醉期间使用脑电双频分析预测运动。Anesth Analg，1995年，80:780-785。14多伊米，加杰拉杰RJ，曼特扎里迪斯H，等。喉罩插入时运动
17、的预测:听觉诱发电位指数，双频谱指数，频谱边缘频率和中值频率的比较。巴西农业杂志, 1999年，第82期，第206-209页。15 Kurita T，Doi M，Katoh T，等.听觉诱发电位指数预测七氟醚麻醉期间皮肤切口的镇静和运动深度.麻醉学，2001，95:364-370。16 Kreuer S，Bruhn J，Larsen R，等.丙泊酚-瑞芬太尼麻醉期间Alaris AEP指数和脑电双频指数的比较.Br J Anaesth，2003年，91:336-340。17 Park KS，Hur EJ，Han KW，等.脑电双频指数与0.5%布比卡因硬膜外麻醉和氧化亚氮镇静时观察者对警觉性和
18、镇静评分的评估无关.Anesth Analg，2006，103:385-389。18 Nakayama M，Hayashi M，Kanaya N，等。芬太尼消除对异氟烷的高动力反应，而不影响脑电双频指数的变化。加拿大麻醉杂志，2003，103:1100-1101。19 Nishiyama T .四种不同静脉麻醉药诱导剂量对听觉诱发电位指数的影响。斯堪的纳维亚麻醉学学报，2005，49:1326-1329。20 Luginbuhl M，Wuthrich S，Petersen-Felix S，等.脑电双频指数在地氟醚和丙泊酚麻醉中的不同益处。麻醉学扫描学报，2003，47:165-173。21 Nishida T，Nishihara L，Hanada R，等。全麻后听力障碍两例。马苏伊，1999年，48:518-522。22刘婧，米伟东，张虹。听觉诱发电位指数和脑电双频指数对异丙酚麻醉患者术中肢体运动反应的预测。中华麻醉学杂志，2006，2006。
鄂公网安备 42010502001450号
