临床医学论文-脑梗死所致脑疝的手术治疗 .doc

1、 临床论文脑梗死所致脑疝的手术治疗目的探讨大面积脑梗死所致脑疝抢救中手术方式、预后及相关因素的关系。 方法回顾性分析32例大面积脑梗死所致脑疝患者，采用去骨瓣减压术和内部减压术治疗。 结果手术时间对预后有一定影响，青壮年优于老年人。 结论骨瓣减压术是治疗脑梗死所致脑疝的有效方法。 【关键词】脑梗死；脑疝；大面积脑梗死的外科治疗常导致天幕疝。脑疝保守治疗死亡率高，及时去骨瓣减压往往能挽救患者生命。 2001年3月至2006年6月，我科采用去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死所致脑疝32例，取得良好效果。现就脑疝的手术治疗及提高治疗成功率和预后的措施进行分析讨论，报告如下。 1临床资料1.1一般资料本组脑

2、梗死患者32例，其中男性22例，女性10例，年龄13 72岁，平均55岁。 高血压性脑梗死28例，动脉瘤术后2例，鞍区肿瘤切除术后大面积脑梗死1例，颈部外伤局部血肿1例。 CT显示梗死区位于优势半球18例，非优势半球14例。 大多数梗死累及颞叶，常见于额颞顶区和枕顶区。 1.2入选病例的临床表现入选病例的GCS评分为3 7分，处于昏迷状态。术前均表现为小脑幕疝。 患肢肌力0 级，19例病灶两侧瞳孔散大，13例双侧瞳孔散大，光反射消失2 7h，均有偏瘫，使用大剂量脱水剂不能恢复。CT检查显示病变均发生在天幕上，主要表现为梗死动脉供血区片状低密度影，均有不同程度的中线结构移位，对同侧脑室压力降低或

3、闭塞，外侧裂池及沟、环池、四联症消失。其中3例为梗死区点状出血。 单纯枕叶梗死1例，单纯颞叶梗死1例，大脑中动脉梗死30例，大脑前动脉梗死23例，大脑后动脉梗死11例。 所有病例均在瞳孔扩大后7小时内接受手术治疗。 2.手术治疗2.1额颞部梗死在全麻下手术，仰卧位，患侧朝上，大骨瓣开颅。 额颞部顶部马蹄形或倒问号形切口，前部位于发际线中线附近，后部到达顶结节，向下延伸至颅中窝。剥头皮时，沿颞浅动脉后缘切开，保留颞浅动脉主干及其前、后支，切断颞肌，逆行分离颞肌，尽可能保护骨膜下，翻瓣颞肌向下，去除骨瓣，将颞骨咬至颅中窝， 形成12 1的骨瓣切开硬脑膜，即看到缺血性水肿的脑组织向外膨出，沿脑沟边缘

4、或脑表面血管撕裂蛛网膜数，一般不做内部减压，对梗死灶内的点状出血不做特殊处理。 当脑膨出时，颅骨无法闭合或脑组织肿胀溢出，可进行内部减压。 将头皮和颞肌贴在缺血的脑组织上，缝合头皮全层。 根据术后呼吸情况，可采用气管插管或气管切开术，保证气道通畅。 2.2颞顶枕叶梗死手术在全麻下进行，侧卧位，患侧朝上，大骨瓣开颅。 颞枕开颅，其前下部位于颞发际颧弓上缘，沿额枕结合部从矢状缝向上3cm，弯向枕部，从横窦和矢状窦向下2cm，形成12 15 cm的骨瓣。 开颅术治疗剩余额颞部梗死 结果本组30例患者术后72h瞳孔恢复正常，1例术后36h死亡，1例植物生存。 随访3 6个月，患肢肌力0 2级7例，2

5、3级18例，4 5级6例(生活基本自理，智力正常或接近正常)，不完全混合性失语5例。 本组瞳孔术后迅速恢复正常，CT显示环池、四池清晰，脑干受压恢复正常，中线不移位。 已经充分证实，在单纯去骨瓣减压术可以挽救生命的情况下，需要避免切断患者的脑组织，此外，术中切断脑组织可能导致术后不同程度的功能丧失。 讨论大面积脑梗死多为颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞引起的大半球梗死，常伴有大脑后动脉梗死。 高血压动脉硬化导致颈内动脉或大脑中动脉血栓形成，动脉瘤手术后颈内动脉或大脑中动脉完全闭塞，鞍区肿瘤切除后颈内动脉完全闭塞，颈部外伤局部血肿压迫致颈总动脉或颈内动脉完全闭塞，栓子脱落致颈内动脉或大脑中动脉部分闭

6、塞。 手术治疗的预后反映出脑疝患者如果能够得到及时恰当的手术治疗，大部分患者的生命还是可以挽救的。 因此，当大面积脑梗死出现同侧瞳孔散大时，应立即进行手术治疗，解除脑疝对生命的威胁。 本组病例中，大部分患者就诊时神经系统体征变化明显，呈脑疝危重状态，应密切关注早期CT检查。 脑疝晚期死亡率高，可能是脑疝时间长，导致脑干长期受压，缺血缺氧，脑干水肿软化，最终导致脑干衰竭死亡。早期诊断和及时手术减压尤为重要。 CT往往是大面积脑梗死的首选检查方法，有条件可进行MRI弥散检查，可早期发现脑缺血的变化。 脑梗死和脑疝形成后，应立即采用大骨瓣切除手术，迅速解除颅内高压，解除脑疝对生命的威胁。 术后瞳孔迅

7、速缩小，对光敏感，术后短期内患者意识完全恢复。 脑膨出发生后，在不影响梗死区循环和牵拉脑组织的情况下，可以有效地对额极、颞底等相对无功能区进行大面积切除，为患者神经功能的恢复提供了条件。 切除大骨瓣可有效降低颅内压，缓解脑干压力，恢复正常供血区脑组织的血液循环，有助于建立侧支循环，促进神经功能的恢复。 大脑中动脉或颈内动脉闭塞可产生明显占位效应的脑水肿。脱水治疗虽有一定效果，但部分患者死于天幕疝，手术可明显降低死亡率。 术后交替使用125ml甘露醇和40mg呋塞米或500ml 50%甘油氯化钠，可有效降低颅内压，避免大剂量甘露醇对肾功能的损害。 观察生命体征，术后3天内尽早对深度昏迷患者进行气管切开，术后恢复期尽早进行高压氧、功能训练等康复治疗，可有效改善预后，提高生活质量。 脑梗死疝患者因术中失血和大剂量脱水剂，可减轻脑疝程度并复位。同时容易出现血容量和电解质平衡低下、脉率小、四肢湿冷、血压不稳定或下降等血容量不足的症状。，常被误认为脑疝晚期的脑干衰竭。综合以上因素，正确的诊断和治疗可以降低死亡率。