临床医学论文-脑室腹腔分流术后再手术分析.doc

1、 临床论文-脑室-腹腔分流术后再手术分析摘要目的探讨脑室-腹腔分流术后复发性脑积水的外科治疗经验。 方法对12例脑室腹腔分流术后脑积水患者再次行脑室腹腔分流术。 结果12例患者脑室不同程度缩小。 结论脑室-腹腔分流术后并发症较多，如引流管阻塞、过度引流、感染和出血等。 【关键词】脑积水；脑室-腹腔分流脑积水可由多种原因引起，往往需要分流手术。手术方法多种多样。目前，脑室腹腔分流术仍是国内外应用最广泛的方法，但术后并发症较多，如引流管梗阻、过度引流、感染、出血等。 作者对VP分流术后梗阻的原因及再次手术进行了讨论和分析。 资料与分析1996年5月至2008年5月共施行VP分流术125例，因引流管

2、梗阻再次手术12例，占本组9.6%。 首次VP分流至再次手术时间为1个月至6年，其中男性8例，女性4例，年龄22至63岁。 按病因分，脑肿瘤术后脑积水4例，外伤后脑积水4例，蛛网膜下腔出血2例，脑室内出血2例。 临床和头部核磁共振检查证实脑积水复发。除2例仅取出脑室引流管堵塞物冲洗复位外，5例再次行VP手术，术中发现脑室梗阻4例，腹腔梗阻2例。 结果本组12例VP分流术后再次手术无颅内感染发生。11例再次手术后临床症状改善。脑部CT或MRI检查显示脑室不同程度缩小。1例再次手术后出现脑室内出血，导致病情加重。家属拒绝进一步治疗，自行出院，出院后死亡。 3讨论脑积水是神经外科的常见病，大部分基层

3、医院都可以进行VP分流术治疗脑积水。由于VP分流术的并发症，容易导致分流失败，再次手术率可达28%58%，其中分流梗阻最为常见，占再次手术的83%。 因此，如何预防VP分流术后的引流梗阻成为神经外科的重要课题。 一般分流管堵塞多与脑脊液中蛋白质成分增多、细胞总数增多、引流管放置不当、引流管脱出腹腔、引流管老化、变性、僵硬等因素有关。 如果脑脊液蛋白质含量超过5 g/L，堵管的几率会明显增加。 常文海1认为引流管阻塞还与引流管在脑室中的位置有关，引流管尖端位于侧脑室三角区占48.6%，侧脑室体部占36.4%，侧脑室额角占22.7%。 近年来，作者还采用了经额角穿刺置管术。除了上述引流管堵塞率低的

4、优点外，还发现了体位简单、操作方便、易于穿入脑室、术后不易发生脑脊液漏的优点。 引流管的堵塞还与引流管本身的结构和功能以及运行方式有关。鉴于正常生理条件下脑脊液持续循环，采用腹腔开放VP引流，腹腔开放VP引流管内径0.51 mm，处于持续引流状态。发现管腔阻塞率明显低于常规VP分流术:开放式VP分流术可实现持续引流，可纠正CSF处于静止状态，促进蛋白质和细胞成分的持续运转；但当CSF处于静止状态时，其蛋白质和细胞成分可沉积并粘附在引流管上，导致引流管堵塞。持续少量脑脊液引流可防止瓣膜分流术中可能出现的突然大量脑脊液引流，因为突然大量脑脊液引流可能改变脑脊液的循环路径，导致蛛网膜下腔脑脊液回流至

5、脑室和引流管装置，导致引流管堵塞；带瓣膜引流管的装置覆盖了CSF循环的机械屏障，成为细菌滋生的温床，可导致引流管堵塞。而开放的VP分流管只有一个脑室和腹腔的连接，没有其他的脑脊液循环障碍，减少了引流管堵塞的机会。 余2认为，手术时机不当也可导致引流管梗阻。 如脑室出血晚期出现交通性脑积水，即外引流后23周进行VP分流。虽然有很多成功的病例被报道，但本组有2例脑室内出血在外引流后18天未能进行VP分流。 当时拔了引流管的脑室端，发现血肿液化后大量絮状物堵塞了引流管孔。虽然冲洗后复位仍不成功，但在外院再次进行了VP手术。 作者认为对于脑室内出血合并脑积水的病例，可适当延长外引流时间，以VP分流1个

6、月为最佳。 分流术后多数并发症与引流管动力功能选择不当直接或间接相关。 在实践中，笔者体会到引流管类型的选择极其重要。选择不当会导致术后引流不畅，结果类似于其他原因造成的引流管堵塞。 对于引流管的选择，以下三点建议可以参考:根据临床经验，中压管主要用于年龄较大的儿童和成人；根据腰椎穿刺测得的脑脊液压力，当脑脊液压力在140 mm H2O以上时使用中压管，否则使用低压管；术中根据脑室内压力，选择75110 mm H2O的高压管、4076 mm H2O的低压管和010 mm H2O的低压管3 本组1例丘脑肿瘤合并脑积水患者于8年前在外院接受了VP分流术和伽玛刀治疗。因脑积水复发，住进我院，拟再次进

7、行VP分流手术。术中取出原脑室末端的引流管时，发现有一定阻力。在缓慢而轻柔地拔除引流管后，VP分流手术再次顺利进行，手术当晚病情加重。复查头部CT发现脑室内出血，家属拒绝进一步治疗，自动出院。 所以可见VP分流后时间过长。如果脑积水复发，就要再次手术。由于引流管的老化、变性、僵硬以及血管组织的生长，导致引流管取出困难，可能导致引流管断裂。严重时可能引起脑室内出血危及生命。取出原引流系统，改用相反的VP分流术比较安全。 总之，VP分流术并发症较多，引流管梗阻较为常见。为预防和减少引流管梗阻，应注意手术时机、引流管的选择、引流管放置的位置和深度，以及术前对脑脊液蛋白和细胞成分增高者的相应处理等。，对防止引流管堵塞会起到一定的作用。 考文贤1常文海，纪欣桐，张俊杰，等。分流管近端在脑积水分流术中的位置及疗效。中国神经外科杂志，2004，20: 482。2于，唐文国，罗，等.脑室外引流治疗脑室出血的初步探讨.中国煤炭工业医学杂志，2003，6:。