临床医学论文-脑室穿刺加腰大池持续外引流术治疗脑室铸型出血.doc

1、 临床论文脑室穿刺腰大池持续外引流治疗脑室铸型出血作者:季亚军，莱文，龚，陈茂刚【关键词】脑室摘要:目的:观察微创脑室穿刺腰大池持续外引流治疗脑室铸型出血的疗效。 方法:对31例脑室铸型出血患者采用双侧或单侧脑室引流联合腰大池持续外引流治疗，并观察疗效。 结果:死亡3例(9.67%)，存活者无脑积水发生。 结论:该方法可明显降低脑室铸型出血的死亡率，快速清除脑室系统及蛛网膜下腔积血，加速脑脊液正常化，减少脑积水等并发症。 关键词:脑室穿刺；腰大池持续外引流；脑室穿刺持续外引流并腰大池置管治疗脑室铸型出血摘要:目的:探讨治疗脑室铸型出血的方法和疗效。方法:对31例特发性脑室出血患者采用单心室穿刺

2、外引流并腰大池置管治疗。结果:本组死亡3例，存活28例，无脑积水发生。结论:该治疗方法可降低脑室出血的死亡率，快速清除脑室及蛛网膜下腔内的血液，提高脑脊液的净化率，降低脑积水的发生率。关键词:脑室穿刺；腰池外引流；脑室铸型引起的全脑室出血临床表现严重，预后差，死亡率高。 如何有效治疗该病，临床医生一直在探讨。 2000年11月至2005年4月，采用脑室穿刺引流结合腰大池持续外引流治疗脑室铸型出血31例。报告如下。 1材料与方法1.1一般资料:本组患者31例，男22例，女9例，年龄35 81岁，其中60岁以上19例；高血压29例，糖尿病9例。入院时深昏迷16例，浅昏迷11例，嗜睡4例。单侧瞳孔散

3、大4例，双侧瞳孔散大2例。 手术至发病时间:6小时内手术5例，6 24小时内手术21例，1 3天内手术4例，6天内手术1例。 原发性出血部位:基底节区11例，丘脑15例，额叶2例，脑室3例；双侧脑室内积血铸型9例，单侧脑室内积血铸型22例，中线脑室系统均有积血31例。 1.2材料:北京万特福公司生产的YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针、硬膜外麻醉穿刺袋(17G硬膜外穿刺针1根、19G硬膜外导管1根、内径0.5mm、总长91cm)、硬膜外导管连接器1个、引流袋1个。 1.3穿刺选择:单侧全脑室及中线脑室系统管型，可采用双针或单针治疗，管型侧脑室穿刺进行血肿液化治疗，非出血性侧脑室穿刺，引流脊柱缓

4、解颅内压。 双侧脑室额角穿刺术伴全脑室铸型 如果原发部位血肿较大，应同时进行穿刺引流，尤其是中线脑室系统受到明显挤压时。 1.4治疗时间:根据患者病情发展和家属思想工作，灵活掌握手术时间。 先穿刺脑室和原发血肿，颅内压稳定后进行腰椎穿刺，腰大池置管。 1.5穿刺方法:根据CT片定位建立穿刺点，头皮严格广泛消毒，穿刺点麻醉，头皮穿刺点与颅骨钻孔点错开1cm。 钻透颅骨后，将穿刺针推入脑室，拔出针芯，可见血性脑脊液涌出。从管中吸出后，插入针形血肿粉碎机进行冲洗。待排出液体变清后，从针形粉碎机注入尿激酶40,000 U，关闭引流管4小时，打开引流，将引流管置于头部上方10 15 cm处。 根据CT复

5、查和引流液特性调整尿激酶剂量和夹管时间。 1.6腰大池置管法:腰椎穿刺体位，常规消毒，铺毛巾，用17G硬膜外穿刺针，以L2 3或L3 4间隙为穿刺点，进针5 6 cm，见脑脊液流出，将19G硬膜外导管向腰骶方向植入腰蛛网膜下腔10 12 cm，边拔穿刺针边推引流管，使脑脊液循环，用胶带固定导管。 末端连接导尿管接头和引流袋，挂在床边，每天对穿刺点进行消毒。 通过调节引流瓶的位置高度，控制引流速度和引流量，每天的引流量约为300ml 1 脑脊液常规和生化检查结果基本正常。 结果本组31例患者，出院时GOS评分优9例，轻残11例，重残6例，植物状态2例，死亡3例，其中2例瞳孔散大均死亡。 脑室穿刺

6、针拔除时间为6 11，腰大池置管时间为10 15。 存活患者无颅内感染和脑积水发生。 讨论无论是原发性还是继发性脑室铸型出血，都是脑出血的严重类型。 其恶化的原因是脑室内出血阻塞脑脊液循环通路，引起急性梗阻性脑积水，颅内压迅速升高，脑疝形成和脑深部结构破坏引起的多器官衰竭，血液进入蛛网膜下腔后脑室血细胞被破坏，释放出5-色胺、儿茶酚胺等血管活性物质，引起脑血管痉挛，脑缺血缺氧，氧和血红蛋白自氧化，产生大量自由基，无氧代谢后酸性产物过量生成，均可使脑组织受害。 单纯脑室穿刺引流清除脑室内积血太慢，不能迅速缓解下丘脑和脑干的压力，对清除第三、四脑室积血的直接作用不大，早期清除第三、四脑室积血是治疗

7、预后的关键2 治疗方法有以下特点:脑室穿刺加腰大池置管建立完整的冲洗引流通道，保证冲洗时颅内压的稳定；腰大池引流可降低蛛网膜下腔压力。脑室灌注冲洗时，水能顺利通过第三、第四脑室，排除积血，使第三、第四脑室通畅，尿激酶能充分接触血肿，使血肿液化，引流至腰大池。经腰大池引流管向蛛网膜下腔注入尿激酶溶液，以液体方式溶解血凝块，扩张蛛网膜下腔，从而防止蛛网膜颗粒的机化粘连和梗阻性或交通性脑积水。 但也有报道称，体外脑室引流虽然能有效控制颅内压，但对预防脑积水效果不明显3；腰大池置管操作简单，耗时长，引流充分，感染率低，避免了反复穿刺带来的痛苦和风险。 微创颅内血肿清除技术近年来得到大力推广，在手术方法和手术细节方面有大量的研究。在此基础上，我们特别强调两点:脑室穿刺成功后，如有脑积水喷涌，应立即夹管控制流量，防止突然减压导致再出血。 勤查CT，根据血肿清除情况及时调整针位和侧孔方向，避免盲目冲洗造成误伤。 参考文献:1郑谷。腰大池持续引流脑脊液的安全性及临床应用探讨J.中国临床神经外科杂志，2003，11: 408。2托多，乌苏里，高仓.脑室注射尿激酶治疗严重脑室出血J.神经外科，1991年，74: 81。3明尼苏达州迪林格亚当斯街。自发性脑出血伴脑积水患者对脑室外引流的反应J.神经病学，1998年，50:519。