临床医学论文-脑室出血的治疗概况.doc

1、 临床论文-脑室出血治疗概述【关键词】脑室；出血；治疗；外科脑室出血分为原发性脑室出血和继发性脑室出血。 原发性脑室内出血是指自发性脑室内出血起源于脑室脉络丛、脑室、脑室壁和脑室周围区的血管(室管膜下区1.5cm的血肿也属于原发性脑室内出血，原发性是指病理表现而非不明病因)。 临床上见到的脑室内出血多为继发性脑室内出血，占全部脑室内出血的81.1% 92.6%。 继发性脑室出血是指脑室周围组织进入脑室的出血，多由高血压脑出血，以及脑血管畸形、动脉瘤、外伤等因素引起。 脑出血破入脑室后，可随脑脊液循环通路进入侧脑室、第三脑室、第四脑室的整个脑室系统，严重时形成脑室铸型。 脑室出血发病迅速，下丘脑

2、和脑干的症状往往出现较早，大多很快死亡，死亡率达60% 90%。 大量脑室内出血和梗阻性脑积水是高死亡率的决定性因素。 治疗原则是尽快排出积血，缓解急性脑室扩张，防止迟发性脑积水。 随着治疗方法的不断改进，患者的预后有所改善。 现将该病的治疗概况从内科和外科两方面总结如下。 脑室出血外科治疗的目标是尽快清除血栓，减少血栓的占位效应，恢复正常的脑脊液循环。 应尽早进行病因治疗，如切除动静脉畸形或夹闭动脉瘤，防止再出血。 此外，急性或迟发性脑积水也是手术治疗的重点。 因此，手术治疗往往是主要的治疗方法。 1.1直接开颅刘玉光等1认为对于意识障碍进行性加重或早期深度昏迷、脑实质血肿较大而脑室血肿较小

3、的继发性脑室出血或半球出血血肿量 30ml或中线结构移位 10mm、小脑血肿直径 3cm或脑干血肿直径 2cm或脑室引流改善后恶化的继发性脑室出血应采取直接手术清除血肿。 脑室出血和急性脑积水导致昏迷，应考虑脑室外引流。小脑大量出血、脑叶出血迅速恶化的患者，应在72小时内紧急开颅清除血肿。 这种手术的优点是术野暴露好，止血充分，血肿清除彻底，缺点是损伤大，疗效远不理想。 超早期手术是目前这种手术的发展方向。早期清除脑室内的血块，有利于防止血肿进一步扩大和减轻水肿，促进脑室大小和压力迅速恢复正常。 开颅术中清除脑室内血肿的最佳方法应该是:对于仅有第三脑室及以上出血铸型的患者，以前额开颅术为主；对

4、于第三、四脑室出血的铸型脑病患者，采用额颞部大问号骨瓣开颅联合枕下中线入路去骨瓣减压；如果大部分血块堆积在侧脑室后部，也可采用马蹄形入路。 开颅手术可以彻底解决颅内血肿，打通脑室系统的循环通路。其次，骨瓣减压可以为术后患者脑水肿提供空间，使大部分患者顺利度过脑水肿期，及时清除血肿，恢复脑室系统的正常生理结构，避免并发症的发生。 1.2脑室引流和脑室内纤溶是治疗脑室内出血的主要死亡原因。血肿对中线结构的占位挤压和血块对脑脊液循环的阻断，导致梗阻性脑积水，导致脑室迅速扩大，颅内压突增，脑结构受损，导致快速死亡2 快速侧脑室引流可减少脑积水和继发性脑损伤，为清除血肿创造条件，成为抢救成功的关键。 赵

5、保林等3对35例危重患者进行侧脑室引流，穿刺成功。经过引流，患者病情明显缓解。 也有报道称单纯的脑室引流并不能缓解脑室扩张，改善患者预后。脑室引流的同时应使用高效纤溶药物，加速脑室血块的溶解和清除，有利于引流和脑脊液循环，防止脑室扩张，改善患者预后。 李鸿壮等4对67例中重度脑室出血患者进行侧脑室引流，辅以尿激酶(UK)脑室内溶栓。根据神经功能缺损评分(Mathew)和生活状态评分(ADL)评价疗效。发现治疗组Mathew评分改善明显优于对照组，进一步说明早期脑室引流加UK纤维治疗对此类患者有效。 目前，UK是临床上常用的高效溶栓剂，是一种外源性纤溶酶原激活剂，可将纤溶酶原转化为纤溶酶，进而加

6、速血栓溶解。 实验结果表明5，英国生理盐水冲洗和溶栓是解决心室梗阻的关键。 早期超UK溶栓治疗自发性脑室内出血，可在短时间内清除脑室内出血，使第三、第四脑室通畅，解除梗阻，是目前治疗自发性脑室内出血最有效的方法之一6 朱等7采用双侧脑室穿刺抽吸引流，反复UK灌洗及UK终池灌注，交替加压引流侧脑室及侧脑室与终池，治疗严重自发性脑室出血32例，取得良好效果。 脑内纤溶治疗已广泛应用于临床，疗效良好。 国内关于脑室内溶栓联合腰椎穿刺脑脊液置换治疗脑室内出血的报道较多8 10 1.3立体定向血肿清除术，一种手术方法，采用CT或超声定位，提高了穿刺血肿的准确性。 因其创伤小，适用于不能耐受开颅手术和脑深

7、部血肿破入脑室者，不适用于因动脉瘤或动静脉畸形引起出血者。 最常用的溶栓剂是UK，一般12h一次，每次剂量6000u。通过引流管缓慢注入血肿腔。封管1 2小时后，可多次使用，直至CT清除80%血肿。 立体定向血肿清除术具有操作简单、快速、创伤小的特点，具有很大的应用前景。 1.4神经内镜手术近年来，越来越多的人关注微创手术。 由于神经内窥镜设备的不断改进，人们可以用它来治疗神经外科疾病。 神经内窥镜因其安全性、有效性和实用性也被神经外科医生所接受。 该手术避免了传统手术方法如骨瓣或骨窗开颅血肿清除术创伤大、并发症多、易引起新出血、单纯应用侧脑室穿刺及UK引流缓解颅内高压缓慢、血肿抽吸盲目等缺点

8、。 神经内镜锁孔技术在脑室出血的治疗中具有以下优势:神经内镜手术视野明亮，图像分辨率高，可绕角度观察，最大限度地消除了手术视野中的死角，易于分辨各种组织结构，可应用于各种内镜器械。 显微镜下清晰显示心室的结构，避免了对心室壁及其血管的损伤。 遵守微创神经外科原则。 神经内镜锁孔技术利用环钻或铣刀开颅，缩小了开颅范围。内窥镜直接导入侧脑室，回缩在窥镜外鞘内，减少了对脑组织的牵拉和骚扰，对正常组织损伤小，简化了手术流程，缩短了手术时间，降低了手术风险，加快了患者的康复进程。 血肿清除量大。 额锁孔入路显露范围较广，可通过室间孔或透明隔内漏到达额角、枕角、第三脑室和导水管，或对侧侧脑室。 同时，通过

9、改变手术角度以符合侧脑室的生理解剖特点，可以顺利清除双侧侧脑室和第三脑室积血。 使用柔性内窥镜，可以满意地观察侧脑室颞角的结构，并进行相应的手术。 理论上神经内镜可以100%一次性清除脑室内血肿，实际手术中血肿清除率高于80%。 应用神经内镜治疗颅内病变时，可进行第三脑室渗漏、透明隔造口术和中脑导水管扩张术，以恢复受阻的脑脊液循环。 能及时发现并处理活动性出血，直视下进行电凝或激光止血，减少术后因止血不彻底而再次出血的可能性。 对于严重脑室出血，胡等12认为内镜下血肿清除术是最佳适应证。 使用神经内镜清除脑室内血肿，可以在直视下清除血肿，不仅创伤小，而且可以配合内窥镜，避免失明造成的不必要的损

10、伤和出血，可以显著降低死亡率，促进神经功能的恢复。 但由于视野较小，手术空间和止血能力有限，术前应充分估计手术情况。 如果内镜下血肿壁出血较轻，仅有少量渗血和小血管出血，一般可完全止血。 另外，内镜下清除脑内血肿的原理是最大限度清除血肿，减少出血。 术中可用生理盐水冲洗吸出血肿，分块清除血肿。 冲洗时应注意不要太快，以免引起颅内压增高和对重要结构的过度刺激或损伤。 2.有内科治疗脑室出血手术禁忌症的患者，需要内科保守治疗。适应症是:有意识者；深度昏迷，生命体征趋于衰竭，血压和呼吸需要药物和人工呼吸维持；病情较轻，保守治疗期间无恶化趋势；无急性梗阻性脑积水；影像学检查中线居中或偏移。 具体措施如

11、下:2.1一般措施急性期应卧床休息，避免过度活动和不必要的检查，直至头痛、乏力症状消失。 需要长期卧床的患者，要加强护理，防止褥疮。 急性期后，如果病情稳定，感觉良好，患者可以适当下床活动。 如果患者躁动不安，可使用小剂量、作用时间短的镇静剂。 2.2血压控制疾病发生后，血压的控制非常重要。血压过高可能引起再出血，血压过高会影响脑灌注压(CPP)，加重脑水肿。 一般主张对利尿剂治疗后血压仍高于24/15kPa的患者可考虑进行降压治疗，以缓慢降压至20 21.3/12 13.3 kPa为理想，血压不宜过度降低。 如果血压持续下降，当收缩压降至12kPa时，预后通常较差，应使用适当的降压药。 2.

12、3高渗脱水降低颅内压和利尿治疗降低颅内压是目前内科治疗脑室出血最关键的环节。 常用的脱水药物有20%甘露醇、甘油果糖、人血清白蛋白、冻干血浆和10%甘油混合物。 甘露醇脱水有反跳现象，对肾功能有影响，使用时间不宜过长。甘露醇和速尿交替使用有利于维持渗透梯度，甘油果糖起效慢、作用中等、作用持久。 类固醇的使用应该权衡利弊。考虑到其加重感染、诱发上消化道出血等副作用，不建议使用类固醇。 使用脱水药物期间，应注意保护心脏水电解质平衡，有条件时应监测血浆渗透压。 当脱水药物对降低颅内压无效时，可以考虑过度通气治疗。 2.4应用促进脑功能恢复的药物脑水肿基本消退后，可应用促进脑代谢的药物，促进脑细胞功能

13、的恢复。 常用药物有三磷酸腺苷、辅酶a、细胞色素C、氨基酸、胞磷胆碱、维生素等。 2.5应用腰椎穿刺引流和脑脊液置换疗法时，应掌握适应证，避免脑疝。 如果整个脑室广泛积血，颅内压高，可以先穿刺脑室，减压。如果脑室仍有血，可考虑分几次腰椎穿刺放血，避免梗阻。 对脑室出血的患者反复进行腰椎穿刺引流应慎重，应强调连续腰椎穿刺后缓慢引流的重要性。 2.6预防发热性脑室出血常继发于中枢性高热，故抗感染和解热药物疗效较差。 除中枢性发热外，感染是体温升高的常见原因。昏迷或长期卧床的患者容易发生呼吸道和泌尿道感染，要注意血、尿、肺的检查。 除严格无菌操作外，脑室引流管患者应定期检查脑脊液。如果有感染迹象，应

14、使用适当的抗生素进行治疗。 当体温高于38.5时，应立即采取对症措施。当出现中枢性高热时，可采用人工冬眠疗法、全身物理降温和选择性颅骨低温降低颅内压和水肿。 如果合并呼吸道、泌尿道感染，可使用适当的抗生素进行治疗，并注意血、尿、肺情况的检查，警惕双重感染的发生。 2.7癫痫的预防有一些继发性癫痫是由脑室内出血引起的，尤其是蛛网膜下腔出血引起的继发性脑室内出血。脑室内出血与癫痫发作之间存在相关趋势。 癫痫可导致继发性神经元损伤，加重神经功能缺损。 抗癫痫药物可预防性使用一个月，选择不影响意识观察的抗癫痫药物较为合适，如苯妥英钠。 饶一光等13分析了近二十年来经腰穿和CT证实的284例蛛网膜下腔出

15、血患者中36例继发癫痫的临床资料，蛛网膜下腔出血后继发癫痫的发生率为12.16%(36/284)。 蛛网膜下腔出血易继发癫痫，与出血量和出血部位密切相关。早期发作较易控制，晚期发作较难控制，需长期服用抗癫痫药物。 2.8脑血管痉挛的防治脑室出血与蛛网膜下腔出血一样，可引起广泛的脑血管痉挛和缺血，从而加重神经系统损害。 钙拮抗剂如尼莫地平是有效的。 结论总之，脑室出血的治疗应综合考虑出血量、血肿的存在状态和患者的身体状况，合理选择治疗方案14 随着人们认识的提高，手术方法的不断改进，加上精心积极的药物治疗，脑室出血的死亡率和致残率将会有效降低，患者的生活质量将会大大提高。 参考文献 1刘玉光，王

16、宏伟。自发性脑室出血的外科治疗J.山东医药，1998，38 (2): 42-44。2罗德五世，施勒C，哈斯勒WE。脑室内注射重组组织型纤溶酶原激活剂治疗脑室内出血J.神经堡精神病学，1995，58 (4): 447-451。3，李，。自发性脑室出血的外科治疗J.天津医药，L999，27 (11): 684-685。4李鸿壮，卢申生。持续侧脑室引流治疗中重度脑室出血的疗效观察J关伟辉。尿激酶脑室内灌洗治疗重度脑室出血J.中风和神经病变杂志，1994年11月:149。6万金忠，蔡玥人。超早期溶栓治疗自发性脑室出血J.浙江临床医学，2005，7 (6): 585-586。7 2004,1 (6): 280-281.8徐宏伟，唐蓓莎，杨朝东，等.双侧脑室造瘘及腰穿脑脊液置换治疗重度脑室出血疗效观察J.中国神经病学杂志，1999，32 (4): 223-225。9王昭4 (8): 44-45。10闫福仁，王娟，翟佳丽，等.微创穿刺双侧侧脑室引流并腰穿脑脊液置换治疗重症脑室出血的临床观察J.实用医学技术杂志，2006，13 (13): 2293。11刘明，刘奇峰7 (4): 242-243 .12胡。神经内镜手术治疗自发性重度脑室出血23例J.现代医学与健康，2005，21 (24): 3408-3409。13饶一光，谭。蛛网膜下腔出血继发癫痫J