临床医学论文-脑叶出血78例临床分析.doc

1、 临床论文78例脑叶出血的临床分析摘要目的探讨脑叶出血的病因及临床特点。 方法借助影像学检查，对78例脑叶出血患者进行诊断，并对其病因、临床特点及治疗结果进行分类总结。 结果63例无高血压病史，占很大比例。影像学检查显示脑叶出血可分为两种类型:大出血和点状出血。出血部位以额顶叶最多见，手术治疗效果良好。 结论脑叶出血与非高血压因素密切相关，尤其是淀粉样脑血管病。临床特征复杂多样；手术可以减少残疾和死亡率。 【关键词】脑叶出血；淀粉样脑血管疾病；目的探讨脑叶出血的病因和临床特点。方法对78例患者进行影像学检查。对其发病机理、临床特点和治疗结果进行回顾性分类和总结。结果63例患者无高血压病史。比例

2、很高。影像显示脑叶出血分为大面积出血和点状出血。出血多位于额叶和顶叶。手术治疗更有效。结论脑叶出血与非高血压因素高度相关，尤其是脑淀粉样血管病。临床特征复杂。手术治疗降低了致残率和死亡率。【关键词】脑叶出血；脑淀粉样血管病；在影像学非创伤性脑出血中，脑叶出血在人群中占很高的比例。据国外统计，20岁以上人群中年发病率为8.4/10万，约占全部脑出血的三分之一1。脑叶出血的发生与多种因素有关，尤其是非高血压因素，可能是遗传因素和环境因素共同作用的结果。除了动静脉畸形、动脉瘤等常见因素外，人们更关注淀粉样血管病(CAA)与脑叶出血的关系，甚至认为CAA可能是脑叶出血的主要原因。从1994年至2004

3、年收集了78例此类资料，并进行描述和总结，以期为探讨脑叶出血的危险因素、病因、临床特点、治疗和预防等一系列问题提供一些基础的临床资料。 1临床资料1.1一般资料本组患者78例，年龄18 82岁，男性52例，女性26例；18 45岁38例，45岁以上40例。 1.2病因本组有高血压病史15例，无高血压病史63例。 26名年龄在18至45岁之间的患者接受了脑血管造影。结果显示动静脉畸形9例，动脉瘤7例，其他10例。另有52例因各种原因未行血管造影检查。 溶栓后出血6例；9例女性妊娠期脑叶出血；8例伴有低胆固醇血症，8例年龄在18 23岁。66例有吸烟史；58例有饮酒史。 1.3临床特征临床表现为头

4、痛、局灶性神经体征、癫痫发作、短暂性脑缺血发作(TIA)、皮质盲、蛛网膜下腔出血(SAH)6例。 1.4影像学特征脑叶出血可分为大出血和点状出血两种；后者在临床上常表现为TIA。 最常见的出血部位是额叶和顶叶(51例)。颞叶和枕叶相对较少(27例) 脑叶出血破入蛛网膜下腔5例，其中枕叶出血3例，额叶出血2例。颞叶出血破入侧脑室2例；多数脑叶出血灶边缘不规则，部分延伸至白质，血肿周围低密度区较宽。 1.5治疗采用内科药物治疗和外科手术治疗。统计表明，手术治疗可以降低致残率和死亡率。接受手术治疗的33例患者无一例死亡，大部分获得了独立生活的能力。 结果(1)28例肢体功能恢复良好，其中7例临床表现

5、为短暂性脑缺血发作，28例无肢体功能障碍；24例轻度残疾，仍能独立生活，15例重度残疾，丧失独立生活能力，需他人照顾。 (2)再出血12例，男8例，女4例，均发生在首次出血后2年内；12例中，7例有高血压病史，5例为年轻患者。12例再出血中，5例死亡。 (3)6例额顶叶出血破入蛛网膜下腔。 (4)2例颞叶出血破入侧脑室。 (5)死亡11例，复发出血5例；1例为妊娠合并子痫；2例脑叶出血破入蛛网膜下腔；1例破入脑室；2例死于脑叶出血。 3.1与深部脑出血不同，CAA引起的脑叶出血与一些非高血压因素密切相关。除了一些已知的出血原因，如动静脉畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、使用抗凝剂等。淀粉样血管病(C

6、AA)与脑叶出血的关系已引起人们的关注。近年来认为脑叶出血主要由CAA引起，CAA是老年人原发性非创伤性非高血压。 据Itoh等2报道，CAA约占脑出血病因的5% 10%，而CAA引起的脑出血约占脑卒中的10%。CAA的发病率与年龄成正比，男女差别不大。临床特点为多发性脑出血，易复发。如果临床表现为老年、多发性、复发性脑出血，特别是脑出血，无明显或仅有轻度高血压，排除其他。 CAA脑出血也应考虑短暂和复发性神经系统症状，这也提高了在有TIA临床表现的老年人中预防性使用抗凝剂的安全性。抗血栓或抗血小板聚集药物是否导致CAA脑出血尚未见报道。 但老年TIA患者使用纤溶药物可引起脑叶出血，提示凝血障

7、碍可引起CAA脑出血，抗凝剂的使用是CAA脑出血的危险因素之一。 CAA主要累及中小皮质下动脉的软膜、皮质、内膜和外膜，毛细血管中也可见，静脉少见。 CAA的分布与CAA脑出血的部位不一致。最严重的CAA位于颞叶、顶叶和枕叶，即大脑后部，而CAA脑出血大多位于额叶和顶叶，即大脑前部主要位于脑实质，大脑后部主要位于软脑膜血管。 载脂蛋白E(apoE)是引起CAA的相关因素。多态性apoE基因有2、3和4三个主要等位基因，其中4与加速CAA中-淀粉样蛋白沉积有关。认为apoE4是CAA和CAA脑出血的危险因素。 还发现无论是单发还是多发脑叶出血都存在apoE4的过度表达，因此认为apoE4与CAA

8、脑出血有关，而与非脑叶出血无关。 此外，早老素-1 (PS-1)和半胱氨酸蛋白酶抑制剂C(cystatin C)也与CAA的发生有关1，2 3.2中青年患者脑叶出血的特点脑叶出血在中青年患者中发病率非常高。本文提供的78例患者中，45岁以下38例，占总病例数的49%。国外做过大样本调查，中青年脑出血患者55%为脑叶出血。最常见的原因是动静脉畸形破裂，其次是海绵状血管瘤，其次是高血压，其他是未确认的原因5 常见的危险因素包括吸烟、低胆固醇血症、高血压和饮酒3，5，6 值得注意的是，本文中有8例低胆固醇血症患者，且年龄较轻(18 23岁)。近年来，中青年人的低胆固醇血症和脑叶出血受到重视，尤其是2

9、0岁以下的脑叶出血，低胆固醇血症更为常见。两者之间的关系尚未完全明了，但为中青年脑叶出血的预防提供了有价值的线索。 3.3复发和预防的低龄化是复发的主要危险因素之一。此外，脑叶出血后血压控制不佳也是出血复发的主要原因6 因此，出血后控制血压有助于防止再出血。 Bae等4发现，首次高血压导致脑叶出血后接受降压治疗不到3个月的患者，其再出血的风险明显高于长期坚持的患者。 长期控制高血压是预防再出血的必要措施。 3.4妊娠与脑叶出血孕妇脑叶出血的风险明显增加。 法国一项研究表明，孕妇脑实质出血的发生率为4.6/10万孕妇。动脉瘤和破裂的动静脉畸形是常见的原因。由于血流动力学、激素或孕期生理变化的影响

10、，破裂出血的风险增加，尤其是高龄孕妇。 患有子痫的孕妇不仅出血风险增加，而且预后不良。 本文介绍，12例死亡患者中有1例为妊娠子痫，子痫出血是由于重度高血压和血管痉挛，导致失去自动调控，血管壁破裂，凝血功能障碍。 妊娠期脑叶出血多见于额叶和顶叶，也可见于灰质和白质交界处。出血程度可从瘀点状出血到小出血灶，再到大血肿破入脑室系统或蛛网膜下腔。 3.5小结本文对收集到的78例临床资料进行描述和分析，总结如下:(1)脑叶出血与非高血压因素密切相关，尤其是淀粉样脑血管病(CAA)；(2)青壮年脑叶出血发病率高，脑动静脉畸形和动脉瘤是常见原因；(3)孕妇脑叶出血风险增加，子痫患者不仅更易出血而且预后差；

11、(4)脑叶出血易再出血，再出血后死亡率高；(5)手术治疗脑叶出血可降低致残率和死亡率，从而改善预后；(6)脑叶出血病灶形状不规则；(7)20岁左右的低胆固醇血症患者脑叶出血的风险增加。 结论脑叶出血不同于深部脑出血，与高血压密切相关，而脑叶出血与一些非高血压因素密切相关，尤其是淀粉样脑血管病(CAA)与脑叶出血的关系备受关注，对CAA及相关脑叶出血的研究越来越深入。 此外，脑叶出血与年龄、妊娠和低胆固醇血症的关系也值得探讨。 总之，通过对78例脑叶出血患者的分析总结，我们不仅对其病因、临床特点和治疗有了初步的了解，而且对其危险因素和复发特点有了进一步的认识，从而为该病的研究提供了基础的临床资料

12、，对探讨其病因、治疗、预防和预后具有重要的临床意义。 参考文献 1 Sacco RL，脑叶脑出血，英国医学杂志，2000，342: 276-279.2 Itoh Y，Yamada M，Hayakawa M，等.脑淀粉样血管病:老年人小脑和脑叶出血的重要原因.神经科学杂志2002，16: 135-141.3陈涛，张金涛，赵焕娣。中青年非外伤性脑出血的病因分析。前卫医学杂志，1999，30: 16: 92-93.4。高血压脑出血患者的再出血。脑血管疾病杂志，2001，9:102-108.5鲁伊斯桑达沃尔JL，坎图C，巴里诺甘门特里亚f .青年人脑出血:危险因素、部位、原因和预后分析。中风，2001，30:537-541.6宣，顾水军，董玮峰。中青年高血压脑出血的临床特点及预后。浙江临床医学，2001，3: 479。