1、 临床论文-卒中后抑郁的临床分析【关键词】卒中；抑郁；汉密尔顿抑郁量表；神经功能缺损评分摘要目的探讨脑卒中后抑郁(急性期)的发生率及相关因素。 方法采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、改良爱丁堡斯堪的纳维亚神经功能缺损量表(SSS)等自制问卷对312例急性脑卒中住院患者进行调查和评分。 结果脑卒中后抑郁总发生率为29.17%，其中女性患者、神经功能缺损患者、日常生活能力依赖患者和基底节区病变患者发生率较高。 结论脑卒中后抑郁发生率较高，与性别、神经功能缺损、日常生活能力依赖及病变部位有关。 【关键词】中风；抑郁；汉密尔顿抑郁量表；卒中后抑郁(PSD)是脑血管疾病的常见并发症之一，近年来受到广泛关
2、注。 卒中后抑郁不仅加重患者的精神痛苦，而且影响卒中患者的神经康复和治疗，严重时甚至导致患者死亡。 脑卒中后抑郁的临床表现有情绪低落、兴趣缺缺、自责、食欲不振、早醒等。 虽然近10年来国内外已有不少报道，但尚未引起临床足够重视。 卒中后抑郁的早期诊断和治疗有利于患者身体功能的恢复和预后的改善。 为了进一步探讨脑卒中后抑郁的发生及其相关因素，笔者研究了312例住院脑卒中患者的临床资料，并对其中91例脑卒中后抑郁患者的资料进行了分析。 材料与方法1.1病例选择收集我院2002年1月至2005年12月急性脑卒中患者(发病后3周)312例，其中男性213例，女性99例。平均年龄(64.815.4)岁，
3、184例60岁。 排除发病20天内的急性期患者、蛛网膜下腔出血患者、既往有精神障碍、卒中史和神经功能缺损患者、受严重痴呆、失语和意识障碍影响的抑郁症患者。 卒中类型:缺血性卒中222例，出血性卒中87例，混合性卒中3例。 病程:急性期为中风发病后20d2天至2个月，恢复期为中风后2个月至1年，后遗症期为中风后1年。 高血压患者263例，糖尿病患者158例，冠心病患者69例，高脂血症患者143例。 1.2评估标准和工具1.2.1脑卒中的诊断标准本组病例均按照1995年第四届全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准进行诊断，均经头颅CT或MRI扫描确诊，均为右利手。 1.2.2抑郁症的诊断标准所
4、有抑郁症的诊断均符合中国精神疾病分类方案和诊断标准第二版(CCMDIIR)和国际疾病分类第十版(ICD10)的诊断标准 根据汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分，7为无抑郁，8 17为轻度抑郁，18 23为中度抑郁，24为重度抑郁。 1.2.3神经功能缺损的评定标准为爱丁堡改良斯堪的纳维亚神经功能缺损评分量表(SSS)，最高分为45分，1 15分为轻，16 30分为中，31 45分为重。 1.2.4评估时间:神经功能缺损评估在卒中发病后第21天进行，汉密尔顿抑郁量表评估分别在卒中发病后第21天和第28天进行。只有当两个测量值都大于7点时，才能诊断出PSD。 1.2.5日常生活能力的评定日常生活能力
5、(ADL)按Barthel指数评定，标准分为五级:第一级100分，生活完全自理，社会生活完全恢复；级:60 99，基本生活自理，社会生活部分恢复或家庭生活独立；级:40 59，生活需要帮助但能支撑行走；级:20 39，明显生活依赖，躺在床上但意识清醒；级20分以下，完全依赖生命，植物人。 1.3统计学方法将入选病例分组计数，计数数据比较采用2检验 结果2.1脑卒中后抑郁的发生率本组312例脑卒中患者中，91例得分 7分，PSD总发生率为29.17%。其中轻度抑郁69例(22.12%)，中度抑郁19例(6.09%)，重度抑郁3例(0.96%)。 2.2卒中后抑郁与性别、年龄、受教育程度的关系本组
6、中，女性患者有44例(44.44%)，男性患者有47例(22.07%)，两者有显著性差异(P 0.05)。小学及以下文化程度57例(33.73%)，中学及以上文化程度34例(23.78%)，两者差异无统计学意义(P 0.05)。 2.3卒中后抑郁与神经功能缺损的关系。本组241例患者中，均有不同程度的神经功能缺损，其中85例患者表现为抑郁，发生率为35.27%。71例神经功能正常的患者中有6例发生PSD，发生率为8.45%，两者有显著性差异(P 0.05) 2.4卒中后抑郁与病变部位的关系。195例基底节区病变中，PSD发生70例(35.90%)，脑叶70例中16例(20.86%)，小脑和脑干
7、45例中14例(11.11%)。三者之间有显著性差异(P 0.05)。 2.5脑卒中后抑郁的发生与日常生活活动能力的关系在247例脑卒中后日常生活活动能力依赖程度不同的患者中，有85例患者存在不同程度的脑卒中后抑郁，总发生率为34.41%，与日常生活活动能力正常的6例患者(9.23%)相比有显著性差异(P 0.05) 讨论PSD是脑卒中常见的并发症之一，是由失望或失败引起的正常或异常的负性情绪反应，是目前阻碍脑卒中患者神经功能和日常生活能力恢复的重要因素。 PSD不仅延长神经功能缺损恢复时间，降低生活质量，而且增加死亡率。 早在20世纪40年代，国外就有报道，但当时仅认为是中风后身体机能障碍引
8、起的心理反应。 近10年来，研究证明PSD与脑卒中有直接关系。 中风后抑郁症的发病率 国外文献报道1PSD的发病率大多在20%-74%之间。在美国，每年600万中风患者中，有20%到60%的人患有抑郁症2，在中风后6个月和24个月的发病率最高。 据报道，我国PSD的发病率为31.2%63.1%。龙杰等3研究了520例脑卒中患者，抑郁总发生率为34.2%。 数据显示，该组总发生率为29.17%，其中轻度抑郁占75.82%，中度抑郁占20.88%，重度抑郁占3.30%，低于国内文献报道的结果，可能与该组急性患者的选择有关。 影响卒中后抑郁的相关因素很多4 目前大多数学者更倾向于内外因结合导致抑郁症
9、。 外因包括卒中前的个人因素，如年龄、性别、种族、社会地位、卒中引起的情绪和精神障碍、既往卒中和抑郁史等。 本组资料试图排除上述因素的影响，但统计结果显示PSD与年龄、文化程度无显著差异，而男性PSD发病率与女性有显著差异，提示女性更易发生卒中后抑郁，与相关报道一致5 内在因素是指神经解剖学和神经生物学的改变。 从神经解剖学角度解释大脑病变部位与PSD有关是最有争议的问题。 文献6中已有报道，大脑半球左侧和后部的病变与PSD有关，右前半球的病变有明显的生物学因素。 也有人认为抑郁症的解剖学基础7是边缘系统、丘脑和蓝斑的病理改变。因为下丘脑调节复杂的情绪，边缘系统与下丘脑相连，影响相同的情绪和动
10、机，如愤怒、恐惧、疲劳、攻击性、性冲动等。蓝斑从脑干向上到达大脑皮层，影响睡眠、觉醒、情绪和记忆。 从神经生物学角度来看，PSD的发生与5-羟色胺(5HT)和去甲肾上腺素(NA)系统失衡有关8，即脑损伤后，由于5HT和NA神经元位于脑干，其轴突通过丘脑和基底神经节到达额叶皮质，当病变累及上述部位时，可影响该区域的5HT和NA神经通路，使其含量降低而导致抑郁，因此抑郁的发生与病变部位有关。 因此，有作者认为，前部病变容易发生PSD9，尤其是左前半球和左前皮质损伤10。 一些研究也表明，PSD与病变部位无关11 本研究将91例PSD患者分为左右侧病变，无显著性差异。根据病灶在基底节、脑叶、小脑和脑
11、干的发生率，病灶位于基底节的占35.90%，脑叶占22.86%，小脑和脑干占11.11%，差异有显著性(P 0.05)，提示基底节PSD的发生率较高。 卒中后抑郁与神经功能缺损和日常生活能力的关系 本组资料显示，神经功能缺损组和神经功能正常组的PSD发生率有显著差异，日常生活能力依赖组和日常生活能力正常组有显著差异，提示神经功能缺损和日常生活能力直接影响患者的PSD发生率，因为这些因素可降低患者的生活质量，延缓神经功能的恢复，这与大多数学者的观点一致2 PSD是临床上常见且易被忽视的综合征。约75%的患者因各种原因被漏诊。重要原因是PSD症状容易被临床医生和家属忽视。 在PSD患者中，6% 2
12、4%发生在脑卒中急性期，约50%的患者在卒中后6个月左右发生PSD，这是PSD的高峰期，也是卒中后2年内PSD的高危期。 此外，PSD可延缓神经功能缺损和认知功能的恢复。可增加脑卒中的死亡率，PSD患者的死亡率是非PSD患者的3 4倍。还会导致生活质量和生活满意度的下降。 患者的性格类型、家庭环境、经济状况等躯体疾病也与PSD有关。 因此，卒中后患者至少应随访2年。 从本研究结果来看，有必要对脑卒中患者，尤其是女性、基底节病变、神经功能缺损和日常生活活动能力的患者进行随访，以便及时发现、早诊断、早治疗，降低致残率和死亡率，促进患者生理和心理的全面康复。 参考文献1刘永珍，龙杰。脑卒中后抑郁的流
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