临床医学论文-脑利钠肽的临床研究进展.doc

1、 临床论文-脑钠肽临床研究进展【关键词】脑钠肽；高血压；心力衰竭中的脑钠肽(BNP)，又称B型利钠肽，是利钠肽家族的一员。 该家族还包括心房利钠肽(ANP)、C型利钠肽(CNP)和树眼镜蛇利钠肽(DNP)。 BNP最初是从猪脑中分离出来的，但实际上它主要来源于脑室。 心室负荷和室壁张力的变化是刺激BNP分泌的主要条件。 BNP是一种多肽神经激素，由32个氨基酸残基组成，分子量为3.5kDa。 氨基末端的第7位和第23位氨基酸残基(均为半胱氨酸)通过二硫键形成环状结构，是BNP的功能域。 BNP通过这种构象与其相应的受体结合，并在许多病理生理过程中发挥作用。 本文就BNP在心血管疾病和其他全身性

2、疾病诊治中的研究进展综述如下。 1疾病的诊断1.1高血压原发性高血压患者血浆BNP水平较高，且出现较ANP变化早，且升高幅度较大，与心功能分级呈正相关。 因为BNP有舒张血管、降低血压的作用，所以血压升高时BNP升高是机体的一种代偿反应。 陈协兴等1发现高血压合并左心功能不全患者血清BNP水平明显升高，且与心功能分级呈正相关。 1.2舒张性心力衰竭和左心室肥厚的辅助诊断(LVH)左心室肥厚是心血管意外发病率和死亡率的有力预测指标，因此，检测左心室肥厚具有积极的临床应用价值。 Betteneourt等2的研究表明，除收缩性心力衰竭外，BNP还能准确诊断单纯舒张性心力衰竭。 Waku等3通过血浆B

3、NP和超声心动图检查了818名办公室工作人员，发现BNP有助于诊断单纯性左心室舒张功能不全和无症状性心力衰竭。 直接反映病人的病情。 通过检测血浆BNP水平预测左心室舒张功能异常。 赵振梅等4发现高血压患者的BNP水平明显高于对照组，左心室肥厚明显高于非LVH患者，提示BNP的测定可能也有助于鉴别高血压伴LVH患者。 1.3心室电生理变化的诊断作用心肌组织的急性或慢性扩张会引起心脏电生理特性的急性或慢性变化，这些变化是通过激活机械敏感离子通道和牵拉活性离子通道而引起的。 心室扩张增加心肌细胞的不适应性，降低心肌的传导性，触发室性异位搏动和后除极。 这种现象被称为机电反馈，会导致心律失常和心脏性

4、猝死。尤其是心功能受损、心室充盈压增高的患者，会出现各种电生理异常，BNP水平升高。 现已发现，BNP可能是间接心室电重构的标志，而心室电重构可能导致受影响心肌发生心律失常。 1.4阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断BNP可能参与了阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)患者的血压调节。Lainchbury等人5发现，OSAHS患者的血浆BNP浓度从睡眠开始(2200)到第二天早晨(600)逐渐升高。在睡眠后期(2 00 6 00)，血浆BNP水平升高与血压升高显著相关。 研究人员发现，无论有无高血压，OSAHS患者的血浆BNP水平都显著升高，这与呼吸障碍指数(AHI)和SaO2有关。

5、血浆BNP检测对OSAHS合并高血压患者的诊断和治疗仍具有重要意义。 1.5心源性晕厥的诊断晕厥事件的原因有时很难诊断，通常分为心源性、反射性、神经源性和特发性方面。 心功能异常的患者可以根据BNP的异常升高来区分。 Tanimoto等6测定了118例医院上午确诊的晕厥患者的血浆BNP水平，晕厥原因的诊断依据美国医学会推荐的诊断标准。 其中，52%的患者晕厥为心源性晕厥，25%的患者晕厥原因不明。 与其他类型相比，心源性晕厥患者的BNP明显增高(11842 pg /ml)。增加最显著的是器质性心脏病患者，其次是快速性心律失常患者和缓慢性心律失常患者。 与标准值40 pg/ml相比，BNP诊断心

6、源性晕厥的敏感性和特异性分别为82%和92%。 Tanimoto认为，心源性晕厥患者的BNP水平一般高于40 pg/ml，心电图和超声心动图有助于区分心脏疾病的类型。 然而，一些不明原因的患者BNP水平升高。有可能这些患者属于心源性晕厥，但心脏疾病的类型无法通过心电图和超声心动图诊断。 2鉴别诊断BNP有助于鉴别原发性肺部疾病和心力衰竭引起的急性呼吸困难。 Silverberg等7研究表明，原发性肺部疾病引起的急性呼吸困难患者的BNP浓度正常，而心力衰竭引起的急性呼吸困难患者的BNP浓度明显高于正常。 3前期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-

7、后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期-后期 心力衰竭患者存在神经内分泌系统的激活。血浆去甲肾上腺素、肾素、血管加压素和内皮素的水平与存活率呈负相关。这些物质的浓度反映了循环功能基本损害的严重程度。 Simon等8检测了86例HF患者和健康对照者的BNP和LVEF，发现HF患者的BNP明显高于健康对照者。这项研究表明，血浆BNP水平与心力衰竭的程度有关，但BNP浓度最高的患者并不是最有可能死亡的。虽然这些死亡患者的BNP浓度明显高于正常，但相对低于存活患者的BNP浓度。这一结果与Waynel等人9将40例NYHA分类为级和级相似。 这种矛盾的结果可能反映了在进行性恶化的HF患者中

8、，神经内分泌系统无法提供足够的神经激素水平来维持血流动力学的需求，导致BNP合成和分泌减少，加速了降解和清除速率。 因此，需要提醒的是，虽然血浆BNP浓度随着心力衰竭的加重而升高，但在部分严重终末期心力衰竭患者中，血浆BNP浓度相对较低并不意味着病情好转或稳定，相反，提示神经激素水平较低可导致病情恶化。 3.2判断急性冠脉综合征(ACS)的预后，ACS患者血BNP水平明显高于左心室舒张功能不全患者，而LVEF值明显较低，说明ACS患者血BNP水平升高与心肌缺血和左心室功能不全有关。 Omland等人10对ACS进行了大规模临床试验。在51个月的随访中，发现存活ACS患者的N-BNP水平明显低于

9、死亡患者，提示N-BNP是一个可以预测长期死亡的指标，优于Killip分级、年龄、LVEF值等临床常用指标。 我国学者林杰等11证实，AMI后左室重构患者血浆BNP显著升高，且与左室重构程度密切相关。 Delemos等12发现BNP是导致ACS后死亡的独立危险因素，与年龄、肾功能、心力衰竭程度、ST段改变、TNI和CRP水平无关。在评估ACS风险时，BNP比其他因素更准确。 3.3评估糖尿病患者的心功能，糖尿病人群的动脉粥样硬化患病率明显高于非糖尿病人群，早期干预可有效降低心血管事件的发生率。 BNP作为一种潜在的标志物，有助于在糖尿病患者中筛选早期心功能不全的患者。 Yano等发现，有微量白

10、蛋白尿的DM患者BNP浓度明显高于无微量白蛋白尿者，血糖急剧升高可使ANP相应升高，因此不能用于检测心功能，BNP不受这种变化的影响。 BNP对进一步评估伴有微量白蛋白尿的糖尿病患者的心功能具有潜在价值。 治疗性基因重组人脑利钠肽(rhbnp)已用于治疗心力衰竭(CHF ),效果良好。 其机制是rhBNP能在一定程度上拮抗肾上腺素、肾素-血管紧张素-醛固酮和内皮素系统的活性，舒张血管平滑肌细胞和扩张外周动静脉血管，增加钠排泄，促进钠利尿，减轻心脏前后负荷，有利于CHF的缓解。 VMAC试验13结果表明，重组人脑利钠肽较硝酸甘油能更有效地改善急性失代偿性心力衰竭患者的血流动力学异常和临床症状，且

11、不良反应较少。 2001年8月，FDA批准Scios公司生产的奈西立肽上市，随后公布了FUSIONI试验，观察急性失代偿性心力衰竭(ADHF)非住院患者长期治疗的安全性和有效性。结果表明，奈西立肽对ADHF患者的长期治疗具有良好的安全性和耐受性14 李世强等人15比较了急性心肌梗死(AMI)和充血性心力衰竭患者静脉注射rhBNP和硝酸甘油(NIT)的急性血流动力学效应和安全性。结果表明，静脉注射重组人脑利钠肽具有更好的急性血流动力学效应和临床效果，且安全可行。 此外，Hill的研究16发现，心脏移植前严重失代偿的CHF，当最大剂量的多巴酚丁胺、米力农和硝普钠无效时，使用rhBNP取得了良好的效

12、果。 2004年，BNP诊断、预后、筛查、检测和治疗专家组认为rhBNP治疗心力衰竭具有良好的效益/风险比，是治疗失代偿性心力衰竭的有效药物。 2005年9月发表的SIRIUS研究表明，与安慰剂相比，所有不同剂量的合成利钠肽均可显著改善呼吸困难评分，降低肺毛细血管压，尤其是两个高剂量组，肾功能在三天观察期内保持良好。 BNP与血流动力学变化的关系正在被广泛认识。血浆BNP浓度与心功能状态密切相关，正常的BNP浓度可以在很大程度上否定心功能损害的存在。 研究表明，BNP与ANP一样，可用于多种疾病引起的左心室功能不全的诊断，且更简单有效。 但由于实验室条件不同，采用的测量方法和研究方法不同，得出

13、的正常值也不同，需要进一步完善。 而且需要注意的是，BNP并不是特异的诊断工具，因为血浆BNP浓度升高不一定是心力衰竭引起的，有些心脏病、肾衰竭、肝硬化等。还能增加血浆BNP浓度。 在收缩功能正常而舒张功能受损的患者中，血浆BNP水平也会升高，且与程度呈正相关，主要是由于左室舒张末期压升高引起的室壁张力增加。 BNP已经从一种科学研究工具变成了一种临床实用方法。BNP将用于确认心力衰竭的临床诊断和评估心脏功能的状态，并将用于判断预后以决定是否需要进一步治疗。 临床医生可以利用BNP对心力衰竭患者进行监测，以便及时调整治疗措施。 尽管存在一些局限性，但BNP在心脏功能的诊断、预后和治疗方面显示出

14、良好的前景。 1陈协兴，洪华山，郑，等.原发性高血压患者左心功能不全与血清脑钠肽水平的研究J.高血压杂志，2003，11 (6): 543-545。2贝当古，费雷拉，迪亚斯，等。脑钠肽在心力衰竭诊断中的评价J.心脏病学，2000，93(1):19-25。3 Waku S，Lida N，Ishihara T .脑血流动力学测定作为心功能诊断指标的意义J.方法Inf Med，2000，39 (3): 249-253。4赵振梅，姜珊，吴，等.原发性高血压及左室肥厚对血浆NT-proBNP浓度的影响J.中国误诊杂志，2006，6 (7): 1218-1219。5 Lainchu等.脑利钠肽和N-末端脑

15、利钠肽在急性气促患者心力衰竭诊断中的应用J.美国心脏病学学会，2003年，42(4):728-735。6 Tanimoto K，Yukiiri K，Mizushige K，等.脑钠肽作为区分晕厥的心脏和非心脏原因的标记物的有效性J.美国心脏病学杂志，2004，93(2):228-302。7 Silverberg DS，Oksenberg A .睡眠相关呼吸障碍是原发性高血压产生的重要促成因素吗？中华高血压杂志，2001，3(3):209-215。8 Williams SG，Ng LL，OBrien R .血浆N-BNP是心力衰竭心脏功能储备的良好指标吗J.欧洲心力衰竭杂志，2004，6(7):

16、891-900。9 Waynel Miller，John C Burnett，Karen A，等.在接受奈西立肽治疗的终末期心力衰竭患者中，较低而非较高水平的BNP可预测短期死亡率J.美国心脏病学杂志，2005，96(6):837-841。10奥兰德T，人称A，Ng L等。n-末端前b型天然肽与急性冠状动脉综合征的长期死亡率j.循环，2002，106 (23): 2913-2918。11林杰，白娟，李廷福，等.血浆脑钠肽对急性心肌梗死患者左室重构的临床研究J.中国循环杂志，2000，15 (5): 271 273。12德莱莫萨、莫罗达、本迪JH等人。B型钠尿肽在急性冠状动脉综合征患者中的预后价

17、值J.新英格兰医学，2001，345:1014-1021。13VMAC调查者出版委员会。静脉注射奈西立肽与硝酸甘油治疗失代偿性充血性心力衰竭的比较:一项随机对照试验J.JAMA，2002，287(12):1531-1540。14 Yancy CW，Saltzberg MT，Berkowitz RL，等.在门诊环境中使用奈西立肽系列输注治疗心力衰竭的安全性和可行性(来自FUSION I试验)J.美国心脏病学杂志，2004，94 (5): 595-601。李士强，傅湘华，刘军，等.静脉注射重组人脑利钠肽对急性心肌梗死并心力衰竭患者急性血流动力学影响的研究J.中华心脏病学杂志，2006，34 (1): 23-23。杨建华，等.奈西立肽在心脏移植搭桥中的持续应用J.中国心脏外科杂志.临床心脏病学，2003，26(5):211-214。