临床医学论文-脑卒中假性延髓性麻痹患者误吸的相关因素及预防.doc

1、 临床论文-脑卒中假性延髓麻痹患者误吸的相关因素及预防【关键词】假性延髓麻痹假性延髓麻痹是指不累及延髓吞咽中枢，但脑卒中损害双侧延髓束，使控制喉部肌肉运动的疑核和控制舌肌的舌下运动核功能障碍，吞咽困难，发音困难的脑血管疾病。 误吸是指食物已经摄入口、咽或反流的胃内容物不能及时吞咽或吐出，导致误食进入气管，刺激呼吸道，引起呛咳、哮喘甚至窒息1 据统计，脑卒中后吞咽困难和误吸的发生率可达22.22% 2 1误食的相关因素1.1认知不足患者对进食的时机、数量、特点缺乏科学的判断。他们盲目的认为自己吃比鼻饲好。能吃一点就拒绝鼻饲。吃的量不科学。他们认为吃得越少，越不会窒息，越容易吞咽。甚至他们的家人还

2、会给病人水喝，认为水比食物更容易下咽。很多患者在没有科学评价的情况下尝试食用。 假性延髓麻痹患者存在咽反射，没有咽感觉丧失3 由于吞咽反射的存在，食物被推入咽腔后可通过吞咽反射被吞咽。 如果软腭和咽部肌肉麻痹严重，流食容易出现食物反流鼻腔或误入喉腔引起的反呛现象。 少数中风患者吸入了没有症状的食物或液体4。患者和他们的家人没有承认吞咽困难，并且对假性延髓麻痹一无所知。 1.2危险体征不重视构音障碍、构音障碍、异常主动咳嗽、吞咽后声音改变，如流涎、口漏、颊囊形成、频繁清嗓、进食时或进食后立即呼吸急促；以及食物或液体的质地、粘度、温度和味道，这些都可以作为吸入风险的特征5。 患者家属甚至医护人员很

3、少关注这些与吞咽困难相关的因素。 1.3其他因素:年龄、呕吐或胃内容物反流、心肺功能不全，都是误吸的危险因素。 70岁以上的老年患者由于咽部感觉减退，协调功能差，吞咽反射减弱，使阻止异物进入气道的反射作用减弱，容易发生误吸。 由于颅内压高、脑干、小脑病变或椎基底动脉供血不足，患者容易呕吐，而呕吐时更容易呛咳，因此有此病变的球麻痹患者更应注意误吸。 吞咽是自主运动，吞咽时需要暂时停止呼吸。对于合并心肺功能不全的假性延髓麻痹患者，进食时呼吸节律不规则，喘息、咳嗽、痰多均增加误吸机会。 2预防措施2.1正常吞咽运动模式掌握正常的吞咽运动模式是健康教育的理论前提。 正常的吞咽运动可分为三个阶段6:第一

4、阶段(口腔期)累及口轮匝肌和咬肌，由面神经核和三叉神经运动核发出的面神经和三叉神经支配；第二阶段(咽期)由舌肌和咽肌组成，由来自舌下神经核和疑核的舌下神经和舌咽迷走神经支配。第三阶段(食管阶段) 假性延髓麻痹引起的吞咽困难主要表现在咽期，肌肉运动与正常人大致相同，只是随意舌运动的开始时间延迟7，舌头难以将食物移至口腔后部。 2.2加强健康教育根据脑血管疾病的评估方法和时间，30% 65%的急性脑卒中患者可检出吞咽困难4 患者及家属对其认识不足，进食前缺乏足够的科学分析，家属试图给患者一个尝试的机会，因此需要及时进行健康教育，用通俗易懂的方式解释不能进食的原因及误吸的危害。 对病人的健康教育应反

5、复强调误吸等相关因素。，引起患者及其家属的重视，需要日常监管。 2.3掌握误吸标准，分层次采取不同的护理措施，是指导患者进食的前提。 吃是人的本能，所以患者有强烈的进食欲望。护士必须掌握吞咽困难的分级标准，为科学指导患者进食提供理论依据，有效避免盲目性。 目前临床上是参照House-Brachmann(H-B)面神经功能评价标准8来判断患者的吞咽能力 根据H-B等级 3分允许口服；H-B分类 2.3.1预防H-B级 3分的口服食物患者误吸。口服食物时应选择呼吸顺畅、咳嗽自如的患者，易在口中活动、成群活动的糊状或胶状食物，如面糊、蛋羹等。 半坐姿为宜。 卧床偏瘫患者选择侧卧位，健侧在下，颈部略前

6、倾。 最后，要注意选择一个安静的就餐环境，没有噪音，没有打扰，注意力集中，细嚼慢咽。 注意吃饭的量和速度9 为了减少咽部残留，一口吃3 4 ml为宜，吃的速度不要太快。患者每吃一口都要咽几次。 2.3.2 H-B分类 鼻饲能提供人体所需的蛋白质、碳水化合物和脂肪等营养物质，不仅能为重度吞咽困难患者提供营养支持，还能提高人体的细胞免疫功能10 鼻饲前要确认胃管在胃里，鼻饲的最佳体位是半坐位。偏瘫卧床患者可取侧卧位，健侧朝下，床头抬高20 30。短时间内输液过多过快会引起食物反流和呛咳。 每次鼻饲量小于250毫升，速度 需要吸痰的患者要进行吸痰和鼻饲。 鼻饲后30min内，应保持安静，避免翻身，避

7、免刺激患者咽喉，保持半坐位或床边抬高位。 还应注意观察残留的胃内容物，如鼻饲前取出100ml或以上胃内容物，提示胃潴留，间隔时间应适当延长12 鼻饲过程中，如果患者出现呛咳、呼吸困难，应立即停止鼻饲，根据症状进行治疗。 2.4假性延髓麻痹患者出现呕吐或胃内容物反流时防止误吸。假性延髓麻痹患者在呕吐或胃内容物反流时容易误吸。患者应取侧卧位，及时吸痰。 侧卧位有利于呕吐物流出，避免呛入气管引起窒息。 饮食原则是少量进食，吃容易消化的食物，减少夜间鼻饲次数。 睡眠时可发生误吸，应养成头略偏高侧卧的睡姿，有利于口腔分泌物流出，避免倒流入气管。 应观察呕吐物的颜色和数量，并进行相应的处理。 每次进食后，

8、都要清洁口腔，彻底清除口腔内的残留物和分泌物。 发生误吸时，口腔和咽部的活菌向下移动，成为致病菌。 因此，假性延髓麻痹患者保持口腔清洁也可以预防误吸引起的肺部感染。 因为饮食方式的改变，鼻饲患者口腔唾液分泌减少，细菌容易繁殖。 此外，睡觉时吞咽能力下降，咳嗽反射减弱，口腔分泌物流入气管，致病菌可迁移至下呼吸道引起感染。 讨论误吸会引起吸入性肺炎甚至窒息。 假性球麻痹患者误吸的预防是护理工作的重点和难点，正确的护理可以降低患者误吸率。 笔者对脑卒中假性球麻痹患者误吸的相关因素和预防方法进行了系统综述，希望在今后的实践中提出更新的观点和有效的方法。 参考文献 1刘玉春，Ku红安，赵宇翔，等。老年人

9、误吸认知及危险因素调查。中华护理杂志，2004，39(1):26-27.2马美玲，魏桂明。急性脑卒中后吞咽障碍早期功能训练的研究。中国实用护理杂志，2004，20 (9): 10。25.4 Daniels SK、Braoley K、Priestly DH等。急性中风患者的误吸。Arch Phy Med Rehabil，1998，79(1):14-19.5李伟波。急性脑卒中患者的营养状况及其评价。国外老年医学分册，2004，25(2):80-83.6吉田吉田。吞咽运动与神经支配的关系。神经病学，1994。47(1):20-22.8赵燕玲。347例面瘫评估系统的研究进展。国外医学耳鼻喉科分册，2001，4:324.9高立平，霍春暖，翁长水。脑卒中后吞咽障碍患者的早期康复护理。中华护理杂志，2003，38(5):344-345邱.肠内营养对脑梗死所致急性假性球麻痹的疗效研究。临床神经病学杂志，2000，13(3):158-160.11徐晓洪。急性脑卒中吞咽障碍患者应用改良鼻饲模式的体会。实用护理杂志，2003，19(6):6.12岳，谢，。