临床医学论文-脑利钠肽在小儿心力衰竭应用中的研究进展.doc

1、 临床论文-脑钠肽在心力衰竭患儿中的研究进展【关键词】脑钠肽；心力衰竭；儿童心力衰竭是儿童的危重疾病之一。研究发现，人体内存在利钠肽系统，包括心钠素(ANP)、脑钠肽(BNP)和C型利钠肽(CNP)。 ANP主要由心房分泌，在代偿期和失代偿期增加。 BNP主要由心室合成和分泌，心室负荷和室壁张力的变化是刺激其分泌的主要条件。BNP仅在心力衰竭失代偿期升高，因此BNP可作为心力衰竭失代偿期向失代偿期过渡的指标1 目前，对BNP的研究主要集中在成人充血性心力衰竭、心肌梗死、高血压性心脏病等方面。，但有关BNP在儿童心脏病中的报道较少。本文重点介绍BNP在儿童心力衰竭诊治中的研究进展。 BNP的生物

2、学特性人BNP基因片段位于1号染色体短臂的远端，其上游与ANP基因片段相连。 脱氧核糖核酸(CDNA)的BNP反转录序列由1 900个核苷酸组成，转录起点在ATG上游30 60 BP，存在许多AGC重复序列。 BNP信使核糖核酸(mRNA)由900 1 000个核糖核酸组成，能表达BNP前体(pre-proBNP)。前proBNP的N-末端的信号肽变成具有108个氨基酸的proBNP。在分泌过程中或进入血液后，BNP前体可以分解成具有32个氨基酸的生物活性C末端片段(BNP32) BNP分子含有由分子内二硫键连接的环状结构，与受体的特异性结合有关，分子内二硫键与BNP的生物活性密切相关2 BN

3、P广泛分布于脑、脊髓、心脏、肺等组织，其中心脏含量最高。 心内BNP主要存在于左右心房，心室中BNP含量不到心房的1/20。脑室中BNP含量低的原因是BNP前体没有储存在脑室中。只有当心室壁强度增加，心室容量负荷增加时，BNP基因才能被快速刺激高表达，大量合成的BNP被分泌到血液中。 消除BNP的途径有两种:(1)BNP通过C受体的介导被吞入细胞，然后被溶酶体酶降解。 (2)被中性内肽酶(NEP)降解 ANP的清除途径与BNP相同，但由于C受体对ANP的亲和力高于BNP，所以BNP的生物半衰期(20 min)比ANP(3 min)长 2 BNP的生理作用BNP BNP可增加肾小球滤过率和抑制肾

4、小管对钠的重吸收，产生排钠和利尿作用，参与调节水电解质平衡，减少血容量；同时能扩张血管，降低全身血管阻力3 BNP可以通过松弛血管平滑肌、扩张动脉和静脉、降低前后心室负荷来降低血压4 BNP具有重要的中枢和外周交感神经作用，即使在心脏充盈期血压下降时仍能抑制心肌交感神经的活动3 BNP能抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) BNP对心肌细胞有直接的脂解作用，并能拮抗血管组织增生和纤维化。 BNP还在抑制心脏肥大和防止左心室重构方面发挥作用5 也有学者认为BNP参与凝血系统和纤溶系统的调节，能抑制血小板活性，并能保护内皮细胞功能6 BNP在儿童心力衰竭中的临床应用近期国内外研究证实，血浆

5、BNP水平是评价心力衰竭患者预后危险分层的重要标志，也是心功能恶化非常有效的检测指标。 发现BNP是心力衰竭患者猝死的唯一独立预测因子，血浆BNP水平也能提高心功能分级的客观性，有助于心力衰竭严重程度的早期诊断。 3.1血浆BNP正常值Mir等7发现NT-BNP在出生后第1天最高，比出生时高3倍，第3天下降并稳定在正常水平。未来不同年龄的儿童和青少年的NT-BNP无显著差异。 张伟铃等8研究表明，中国1-16岁正常儿童血浆BNP浓度为(51.8948.36)pg/ml，参考范围在27.00 pg/ml(第10百分位)至75.00 pg/ml(第90百分位)之间，12岁以上儿童血浆BNP值高于1

6、2岁。 3.2 BNP与儿童心力衰竭的诊断早期诊断心力衰竭对降低潜在死亡率和心力衰竭的进一步恶化非常重要。 目前，超声心动图是诊断心力衰竭最常用的无创技术，但早期无症状心力衰竭容易被漏诊。 最近的研究一致表明，BNP可以作为心力衰竭诊断的血浆标志物。 BNP与左心室舒张末期压力、左心室射血分数(LVEF)和心功能(NYHA)密切相关 Maisel等9在BNP的心力衰竭诊断中报道，BNP的敏感性与超声诊断相似，准确率为95%。当BNP为75 pg/ml时，超声诊断心力衰竭的特异性为98%。 吴荣等人10发现室间隔缺损(VSD)合并心力衰竭患者血浆BNP水平与Qp/Qs、左心室舒张末期容积指数(L

7、VEDVI)、左心室收缩末期壁应力(LVESWS)等反映VSD患儿心脏负荷的指标呈正相关。 翟树波等11的研究结果表明，根据血浆BNP水平，可以区分NYHA 、型病例。BNP水平与nyha心功能分级呈正相关，与左心室射血分数呈负相关。 以血浆BNP100 pg/ml作为诊断心力衰竭的阈值是高度敏感的。 3.3呼吸困难的鉴别诊断BNP血浆浓度在成人CHF中显著升高，有助于成人CHF的诊断12，13，能敏感地鉴别成人急性呼吸困难是由心力衰竭还是肺部疾病引起。 关于心力衰竭患儿BNP变化以及BNP在儿童急性呼吸困难鉴别诊断中的价值的研究较少。 安金斗等14检测了65例呼吸困难症状患儿的血浆BNP水平

8、，CHF组的血清BNP浓度明显高于临床诊断肺炎心衰组、肺炎组和正常组。肺炎心衰组的临床诊断率明显高于肺炎组和正常组。 BNP鉴别诊断心源性呼吸困难的特征曲线下面积为0.978；BNP的诊断临界值为49皮克/毫升。BNP诊断充血性心力衰竭呼吸困难的敏感性和特异性分别为87.5%和95.8%。 3.4心力衰竭的预后指标在成人研究中，BNP与心力衰竭的许多独立预测指标具有良好的相关性，如心功能分级、左心室射血分数(LVEF)和心肺运动试验中的峰值耗氧量。 BNP在心力衰竭预后评估中的应用价值也得到了肯定。Harrison等人15发现，BNP水平越高，心力衰竭的预后越差。BNP480 pg/ml的患者

9、6个月内因心力衰竭再入院或死亡的发生率高达42%，其中BNP最高。 孩子们对此报道不多。 3.5 BNP对心力衰竭的治疗作用肾素-血管紧张素(RAAS)和交感神经(SNS)等神经内分泌因子的过度激活在心力衰竭的发生发展中起着重要作用，因此拮抗过度激活的神经内分泌因子是现代心力衰竭治疗的一个重要方面。 BNP作为一种抑制人体内RAAS和交感神经的天然物质，在心力衰竭时对维持心功能起到有益作用。 人工合成的BNP，如奈西立肽，可降低全身血管阻力，使动静脉协调舒张，增加心输出量、肾血流量、尿量和外周灌注，减少利尿剂的使用，无正性肌力作用。 Mahel等16对30例先天性心脏病术后心衰患儿应用奈西立肽

10、24 48小时，但治疗前后心率、收缩压、舒张压、血清肌酐、尿素氮无明显变化。 但尿量明显增加，奈西立肽和米力农对增加心输出量有协同作用。 Marshall等人17对5例患儿(2例创伤性休克，1例主动脉缩窄修复术，1例感染性休克，1例二尖瓣置换术)，使用奈西立肽增加外周灌注，增加尿量，减少利尿剂的使用。 增加静脉血氧饱和度的效果与Michacl等人18在PICU对心力衰竭儿童使用奈西立肽的效果一致。 结论脑钠肽的发现及其生物活性的阐明为心力衰竭的基础研究和临床应用带来了活力。脑钠肽在心力衰竭的诊断、预后和治疗中的应用已得到广泛认可。 随着快速检测技术的成熟和临床基础研究的深入，脑钠肽在儿童心力衰

11、竭中的应用前景良好。 参考文献 1 Koglin J，Pehlivanli S，Schwaiblmair M，等.建设性心力衰竭患者的作用.美国心脏病学杂志，2001年，38:1937-1941.2。基础心脏病学，2004，99(2):76-82.3 Hans K，Mery B.B型钠尿肽(BNP)和N-末端BNP前体在左心室辅助装置支持的终末期心力衰竭患者中的作用。c林化学，2004，50(9):1670-1672.4 Mc-cullough PA，Omland T，Maisel as.b型天然肽:临床的诊断性突破.心血管内科杂志，2003，4 (2): 72-80.5周，潘博深.B型利钠肽

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