临床医学论文-脑利钠肽与体外循环心脏手术.doc

1、 临床论文-脑钠肽与体外循环心脏手术【关键词】近年来，脑钠肽在充血性心力衰竭、心肌梗死和左室功能不全的诊断中的重要作用引起了人们的关注1-2，体外循环(ECC)心脏手术围手术期脑钠肽的变化可能也具有同样的诊断和预后作用。 本文将对脑钠肽与ECC心脏手术的关系进行综述。 背景循环利钠肽家族(NPs)由心钠素(ANP)、脑钠肽(BNP)、C2型利钠肽(CNP) 3和新发现的DNP (DNP) 4组成 根据国内外的研究，ANP和BNP主要分别由心房和心室分泌。ANP和BNP作为循环心脏激素，发挥利尿、钠利尿、降压和平滑肌舒张的作用，调节体液环境。CNP主要由血管内皮细胞产生，其生理功能是扩张血管，局

2、部调节血管压力。DNP存在于人和狗的血浆和心房肌中4 BNP又称脑钠肽，因1988年Sudoh等人首次从猪脑中分离纯化而得名5。BNP主要由心室分泌，尤其是当心室压力升高时。其增加程度与心室扩张和压力超负荷成正比，因此能准确反映心室功能的变化，是一种高度特异和敏感的心室功能不全的生物标志物。 1.1 BNP的结构和表达BNP BNP是由32个氨基酸组成的多肽神经激素，分子量为3500。中间17个氨基酸通过二硫键与半胱氨酸残基相连，形成闭环结构。 人BNP基因片段位于1号染色体短臂的远端。BNP的信使RNA由900-1000个核苷酸组成，可以表达BNP前体，没有N端的信号肽成为含有108个氨基酸

3、的BNP前体(proBNP) BNP以两种形式存在:BNP-32和NT-proBNP。BNP-32是BNP前体酶解后的C端产物，具有一定的生物活性，NT-proBNP是无活性的N-氨基端产物，为等摩尔释放，因此在心血管疾病的诊断、治疗监测和预后方面有类似的临床应用。 但与BNP相比，NT-proBNP半衰期长(半衰期为120 min)，心力衰竭增加幅度大，更有利于临床检测。 1.2 BNP的生理特点BNP BNP是人体内唯一的天然肾素-血管紧张素-醛固酮受体拮抗剂3，通过抑制加压素和交感神经，具有维持钠、水和血压的作用。 其生理特点为:通过作用于肾小球和髓质集合管，抑制肾素分泌，改善肾小球滤过

4、，抑制钠重吸收，增加尿量6 抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌3 扩张血管平滑肌，扩张动脉和静脉，降低血压和心室前负荷7-10 能防止心肌细胞纤维化和平滑肌细胞增殖，抑制血管壁重塑11-12 抑制血管内皮细胞组织因子和纤溶酶原激活物抑制物-1的表达，有助于防止充血时血栓形成。 1.3 BNP分布和排除BNP广泛分布于脑、脊髓、心脏和肺，其中心脏含量最高。 延髓含量最高。 心内BNP主要存在于左右心房，其中右心房的含量是左心房的3倍以上，而心室储备很少，仅为心房的1% 2%。 BNP从脑室排泄入血，再经肾脏清除，清除时间为23 min。 BNP在糖尿病心脏的表达增加，可能通过激活cGMP信号通路

5、、对抗转化生长因子-、抑制交感传出冲动、降低血压等途径预防糖尿病性心肌病的发生13 BNP水平在性别和年龄上是不同的。 文献14-15中已有报道，女性通常高于男性，老年人高于年轻人。 每10岁，BNP水平增加1.2倍。 这种年龄和性别相关差异的生理机制仍不清楚。 2 BNP与成人心脏手术2.1 BNP与瓣膜置换术研究表明，患者术前心功能NYHA分级与血浆BNP浓度存在显著正相关16 NYHA等级越高，心脏功能越差，血浆脑钠肽水平越高17 这与美国心脏协会指南中BNP水平与NYHA分级的对应关系基本一致:心脏手术前左心室射血分数(LVEF)与血浆BNP水平呈负相关18，即LVEF越低，心功能越差

6、，血浆BNP水平越高。 但也有学者指出，LVEF与血浆BNP水平没有相关性，不同的结论可能与LVEF的测量方法不同有关。 BNP水平在瓣膜置换术后8小时开始显著升高，术后24小时达高峰。 提示体外循环和全身麻醉下瓣膜置换术可能是术后BNP释放的主要原因16。术后12小时的BNP浓度与麻醉后的BNP水平存在显著相关性，表明术前BNP水平越高，术后12小时的BNP水平越高19 术后7天BNP水平下降，但仍明显高于术前，术后30天恢复至或低于术前水平16 这一变化规律表明，心功能不全患者在瓣膜置换术后早期BNP水平升高。经系统治疗后，心功能改善，BNP水平逐渐下降。 2.2 BNP与搭桥手术有学者指

7、出，急性心肌梗死后血浆BNP水平迅速升高，可能主要与梗死区与非梗死区交界处牵拉引起的心室壁张力增高有关20 国内外大量研究证实，血浆BNP浓度在AMI后21 48小时达到峰值，水平可高达正常人的60倍21 急性前壁心肌梗死、心力衰竭患者，心肌肌酸激酶同功酶(CKMB)显著升高，晚期室壁瘤患者第5天再次出现BNP升高，出现双峰型BNP升高。 BNP在发病后2 4周仍维持在较高水平，与左心室射血分数(LVEF)和心脏指数(CI)呈负相关，与肌钙蛋白I(cTnI)水平和肺楔压呈正相关，与使用正性肌力药物无关。 血浆BNP水平的升高可以反映心肌梗死的面积和程度，预测预后。 在体外循环下进行非体外循环手

8、术的患者，在冠状动脉左前降支血流恢复后，NT-proBNP开始升高至术前水平的2.3倍，并持续至术后4小时。术后24小时，可增至术前水平的5倍。 这反映了体外循环引起的左心室壁张力增加和心肌损伤22 2.3 NT-proBNP与成人心脏外科研究者观察围手术期血浆NT-proBNP水平的变化规律，从而判断NT-proBNP对心脏手术术后并发症和生存率的预测价值。 在一项对98名接受心脏手术的成年男性患者的研究23中，每天早上检测手术前后NT-proBNP的水平，直至出院，并收集心电图变化、术后呼吸机时间、ICU停留时间、住院天数、术后30天以及一年内生存率等临床信息。经统计分析发现，术前超声EF

9、值、术后住院天数与术前NT-proBNP水平显著相关，与患者年龄、病变血管数显著相关。t检验分析显示，术后需要IABP支持、术后1年内死亡、住院10天以上患者的NT-proBNP水平明显高于对照组。如果术前NT-proBNP水平超过385pg/ml，86%的患者术后需要IABP支持，79%的患者术后住院超过10天，85%的患者术后一年内死亡。 3 BNP与先天性心脏病手术新生儿可在出生第一天检测到血浆中BNP水平升高，然后在接下来的一周内迅速下降。出生后BNP水平高的机制尚不清楚。 因此，有学者建议以3个月以上的孩子为研究对象24 紫绀型心脏病患儿术前NT-proBNP水平明显高于其他类型先天

10、性心脏病患儿，可能与组织缺氧直接刺激BNP分泌有关。 BNP和ANP水平在轻度心力衰竭时开始升高，严重者达高峰，恢复期逐渐下降，但仍高于正常水平25 术前NT-proBNP水平与儿童的年龄、体重和彩色多普勒超声测量的左心室缩短评分无关。 80%以上的患儿术后需要使用正性肌力药物。手术前后NT-proBNP水平越高，正性肌力药物使用时间越长。术前NT-proBNP水平与术后机械通气时间呈正相关。 因此，术前NT-proBNP水平有助于确定术后治疗计划和疗程24 结论BNP因其特殊的生理特性，可作为评估体外循环(CPB)心脏手术风险、预测术后并发症和预后的特异性指标，其变化规律因手术不同而略有差异

11、。 BNP水平较高通常提示术后长期机械通气、ICU住院和住院时间长，预后不良。 参考文献 1冯英，曹忠朝。脑钠肽在心力衰竭中的应用J.中国康敏医学杂志，2005，17 (8): 465-468。2 McLean as，Tang B，Nalox M，等. B型钠尿肽(BNP)水平升高是重症监护病房患者心脏功能障碍的强预测因子J.麻醉学重症监护，2003，31(1):21-27。3威尔金斯先生，雷多J，布朗拉。天然肽家族J。柳叶刀，1997，349 (9061): 1307-1310。4刘云双。尿钠肽的研究进展J.外国医学(临床生物化学与检验)，2004，25(1):48-51。5 Sudoh T

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