临床医学论文-脑分水岭梗死临床和CT、MRI研究.doc

1、 临床论文-脑分水岭梗死的临床及CT和MRI研究作者:李正毅吴【关键词】脑分水岭【摘要】目的探讨脑分水岭梗死的类型、临床特点及影像学特征。 方法分析46例经CT或MRI证实的脑分水岭梗死的临床资料和影像学改变。 结果皮质前型18例(39.13%)。病变位于大脑前动脉和大脑中动脉供血交界处，呈楔形。临床表现为偏瘫、经皮质运动性失语和精神发育迟滞。 后皮质型15例(32.61%)。病灶位于大脑中动脉和大脑后动脉交界处呈楔形，临床表现为轻偏瘫、偏盲和情感淡漠。 皮质下型13例(28.26%)。病变位于大脑中动脉皮质支和深穿支交界处，多位于侧脑室后外侧前角和基底节区，呈三角形或长条状。 结论脑分水岭梗

2、死临床表现复杂，诊断主要依靠CT和MRI。 脑梗死，脑分水岭梗死，目的探讨脑分水岭梗死的临床类型和特点。(CWI)。方法分析经CT和MRI证实的46例CWI的临床资料和影像学特征。结果18例(39.13%)CWI在CT或MRI上呈楔形区，梗死灶位于大脑前动脉和大脑中动脉之间的边缘区，临床上常伴有偏瘫、经皮质运动性失语和痴呆。15例(32.61%)梗死灶在CT或MRI上也呈楔形，但位于大脑中动脉和大脑后动脉之间的边缘区，主要表现为轻度偏瘫、偏盲和情感淡漠。13例(28.26%)梗死灶呈长条状或三角形，通常位于基底节区大脑中动脉浅、深区和额后外侧角之间的边缘地带。结论CWI临床表现复杂，诊断主要依

3、靠CT和MRI等影像学检查。关键词脑梗死脑分水岭梗死磁共振成像分水岭梗死(WI)又称边缘区梗死和低血流梗死1，2，是指两动脉边缘区或连接处的局限性缺血性损害，可发生于心、脑、肾等器官，其中以脑最为常见。 小脑分水岭梗死(CWI)多发生在大脑血管供血的连接处或边缘区，或大脑中动脉皮质支与深穿支的连接处，偶尔也发生在小脑两动脉供血连接处的脑组织。 临床症状和体征随梗死部位的不同而不同。近年来，由于CT、磁共振成像(MRI)和单光子发射计算机断层扫描(SPECT)等神经影像技术的发展和应用，为CWI的定位、病变范围、病因和病理机制的确定提供了可靠的证据。 本文研究了CWI的临床特征、CT和MRI，并

4、讨论了CWI的影像学特征及其诊断价值。 1材料与方法1.1一般资料本组46例，男29例，女17例，男女之比为1.71，年龄43 72岁，平均(55.433.8)岁。 1.2致病因素1.2.1发病前血流动力学改变，血压降低者19例，占41.30%，其中收缩压低于100mmHg者4例。 在血压下降的患者中，有10例有高血压病史，但由于降压药使用不当，有血压过度下降和明显波动史。3例有心律失常，主要表现为心房颤动；4例显示心肌缺血；2例有心脏手术史；1例有心脏骤停史；1例因血容量减少未能及时纠正。 2例心脏手术患者术后发现神经系统局灶性体征，1例心脏骤停患者心肺复苏后次日发现神经系统局灶性体征，其余

5、患者均有头晕症状，后经CT或MRI证实为脑分水岭梗死。 1 . 2 . 2 9例糖尿病患者有糖尿病史，其中6例糖尿病史超过3年，3例糖尿病史2 3年。 1.2.3对42例颈动脉狭窄患者进行多普勒超声检查，其中22例显示颈动脉狭窄；单纯颈总动脉狭窄2例；2例颈外动脉狭窄；颈内动脉狭窄20例；其中2例有颈总动脉和颈内动脉狭窄。 1.2.4血液成分的变化对46例患者进行了血液流变学和血脂的检测。 血液流变学改变18例，占39.13%，其中血小板聚集功能增强8例，血浆粘度增高7例，纤维蛋白原增高5例。 血脂升高16例，主要表现为胆固醇和LDL-C升高，甘油三酯升高2例。 1.3偏瘫症状和体征31例，占

6、67.39%；21例(45.65%)有不同程度的精神发育迟滞，主要表现为记忆力下降、计算力、定向力和判断力下降、情感淡漠等。失词19例(42.30%)，主要表现为运动性失语、感觉性失语和混合性失语。部分失明15例(32.61%)，主要发生在下象限。癫痫8例，占17.39%；体像障碍8例(17.39%)，主要表现为肢体缺失和自我认知障碍。 1.4影像学检查本组中，CT检查32例，MRI检查21例，其中7例同时行CT和MRI检查。 单侧病变31例，双侧病变14例；左侧病变31例，右侧病变28例。 结果2.2.1分类CWI临床表现复杂，不同部位表现不同，可分为以下几种类型3 (1)皮质前型:梗死灶位

7、于大脑前动脉皮质支与大脑中动脉供血的交界处或边缘区；(2)皮质后型:梗死发生在大脑中动脉和大脑后动脉或大脑前动脉、大脑中动脉和大脑后动脉的皮质支边缘区；(3)皮质下型:梗死灶位于大脑中动脉皮质支和深穿支的供血交界处或边缘区。 均称为幕上脑分水岭梗死，本组均为幕上脑分水岭梗死。 在椎基底动脉系统中，幕下脑分水岭梗死发生在两条大血管的交叉点之间。 2.2检测结果显示，本组皮质前型18例，占39.13%。病变位于额叶和顶叶的交界处。主要临床表现为偏瘫、精神发育迟滞、经皮质运动性失语症和罕见的排尿困难，但中枢性面瘫少见。 影像学主要表现为楔形病变，尖端指向侧脑室前角，基部朝向凸起的脑膜。CT显示一个大

8、的低密度病灶，MRI显示长T1和长T2信号。 15例(32.61%)为后皮质病变，位于顶叶、枕叶或顶叶、枕叶和颞结合部。主要临床症状和体征为偏盲、偏瘫、不完全感觉性失语、皮质感觉障碍和情感淡漠。影像学特征为楔形病变，尖端指向侧脑室后角，基部指向凸起的脑膜。密度和信号与上述相同。 皮质下型13例(28.26%)。病变多位于基底节、外被膜和侧脑室后外侧。临床表现为轻偏瘫、偏瘫和轻度构音障碍。CT和MRI主要显示基底节区侧脑室后外侧三角形或长索状病变，双侧多发病变多见。 3 CWI的病因复杂，众说纷纭。然而，一般认为双侧对称性CWI是由血流动力学异常引起的，但单侧CWI的病因仍有争议。多数学者认为与

9、以下原因有关:阵发性低血压、颈动脉闭塞、微栓塞、低氧血症、血栓闭塞性脉管炎、镰状细胞性贫血和真性红细胞增多症等。，但目前来看，阵发性低血压、颈动脉闭塞和微栓塞是最重要的原因4 Howard等人报道了8例心血管意外幸存患者，经CT证实为脑分水岭梗死2；降低猴子的循环血压可以成功制作CWI动物模型5 Blaclin等人观察了一组CWI患者，发现所有患者在发生梗死时均有低血压的病因，基本病因包括心肌缺血、心律失常、体位性低血压发作、围手术期并发症、过度降压治疗、糖尿病合并自主神经损害等。1，这些都表明血压突然下降可引起脑分水岭区缺血或梗死。 脑重约占体重的2% 3%，但脑需血量约占心输出量的20%。

10、需氧量也大，对缺氧非常敏感；大脑处于人体的最高位置，分水岭区处于最边缘，离心脏最远，所以心输出量和全身血压的降低会导致脑灌注不足，从而直接影响大脑的血液供应，尤其是分水岭区的血液供应。 本组46例中，19例(41.30%)有明确的全身性低血压史，与文献报道一致，其中4例为双侧对称性病变，病变位于大脑前动脉和大脑中动脉供血交界处。 当发生全身性低血压时，脑内大血管的血供可由侧支循环代偿，但皮质顶动脉间的吻合网较弱，主要由Willis环平衡。 当一侧颈内动脉闭塞时，常由Willis环代偿，从对侧获得血液供应。而在主动脉供应区获得血液供应时，该区域边缘有脑组织，存在一定程度的供血不足。 如果存在双侧

11、颈动脉狭窄或闭塞的局部因素，并出现全身血压或心输出量下降，则非常容易发生CWI4 动脉粥样硬化是颈动脉闭塞的主要原因，约90%的闭塞位于颈内动脉起始部。当狭窄程度超过50%时，血管远端压力会受到影响，容易导致CWI。 本组42例患者经多普勒超声检查，22例显示颈动脉狭窄，占52.4%，其中2例为单纯颈总动脉狭窄。颈外动脉狭窄2例；颈内动脉狭窄20例；4例同时存在颈外动脉和颈内动脉狭窄。 微栓塞引起的CWI常位于大脑前动脉和大脑中动脉的供血交界处。这些栓子来自心脏附壁血栓、主动脉粥样硬化斑块脱落、胆固醇结晶、肿瘤栓子、脂肪栓子等。这些栓子并非随机分布于脑血管，而是选择性地进入大脑皮质血管的分支，很少进入急性分支的深血管，常引起皮质CWI。 波伦发现用90 210微米的胶粒， 文献报道，无论是胆固醇结晶、肿瘤栓子、脂肪栓子还是二尖瓣疾病引起的栓子，均可引起CWI，其中以颈内动脉粥样硬化斑块脱落最为常见。 本组46例患者中，房颤3例，心肌缺血4例，颈内动脉粥样硬化斑块20例。附着在心脏上的栓子或动脉粥样硬化斑块容易脱落，形成CWI。 9例有糖尿病史，18例血液流变学异常，16