1、 临床论文脑出血外科治疗进展【摘要】本文通过对脑出血病例的统计研究和对其病理生理的探讨，提出了脑出血尤其是高血压脑出血外科治疗的必要性，并详细阐述了外科治疗的方法。同时对不同情况下采用的方法进行综合比较和对比，为脑出血的临床诊治提供思路和参考。 【关键词】脑出血；病理学；摘要:通过对颈椎手术病例的统计分析，以及对其病理生理的研究，提出脑出血，尤其是高血压型脑出血必须手术治疗的观点。此外，还对外科治疗方法进行了详细的描述，并对其进行了总结和相互比较，为临床治疗提供了参考。【关键词】脑出血；病理学和生理学；脑出血的外科治疗是当今致残和致死的重要原因之一。 据调查，出血性脑卒中患者虽然只占全部脑卒中
2、患者的10% 20%，但早期死亡率可高达49.4%，生活能自理的患者不到一半，每年再出血率为2% 6%。 因此，早期正确的治疗直接影响出血性脑卒中患者的预后。 但从已发表的医学文献来看，对脑出血的研究很少。笔者将自发性脑出血，主要是高血压脑出血的外科治疗进展总结如下。 脑出血的病理生理学目前，虽然脑出血的确切病因尚无定论，但大多数学者认为动脉粥样硬化是其病理基础。 脑出血后1小时内出现脑水肿，主要是血肿产生的血浆蛋白渗入血肿周围脑组织所致。 这些高渗物质在局部相对集中，造成局部高渗环境，使周围正常结构中的水进入细胞外液。 所以一般认为发病8小时内的脑组织属于细胞外水肿。 两天后，由于凝血级联反
3、应和凝血酶生成，造成血脑屏障破坏和直接细胞毒性，导致血管源性水肿和细胞毒性水肿。 血屏障的破坏可激活补体系统，形成膜攻击复合物，导致神经细胞和红细胞的降解。3天后的脑水肿主要是血红蛋白的红细胞溶解和神经毒性引起的。 临床观察表明，脑出血后2小时内，磁共振成像可显示血肿周围的水肿带，1天内这一区域扩大75%左右，而水肿高峰出现在出血后5 6天，持续2 3周。 除引起血肿周围水肿外，血肿本身也有一定的损伤作用，其机制可能包括红细胞裂解产物、补体系统激活和兴奋性脑缺血等。 这种继发性脑缺血主要集中在血肿周围脑组织的缺血半暗带。 各种检查，如磁共振灌注加权成像、扩散加权成像、单光子发射断层扫描、正电子
4、发射断层扫描等。，都说明这个区域局部灌注不足。 脑水肿可进一步加重临床症状，是患者死亡的主要原因之一。 甘露醇治疗此类水肿有效，临床上不推荐使用激素。 由此可见，脑出血后一系列病理生理变化的基础是血肿本身。 手术清除血肿无疑是一种积极的治疗措施。 早期手术不仅可以清除血肿，还可以防止血肿进一步扩大引起的脑损伤和血肿本身释放的各种有毒物质引起的脑水肿。 手术的必要性目前国内缺乏手术和保守治疗的大规模随机对照研究。 手术治疗优于保守治疗的报道多为非随机研究，无法得出明确结论。 但是，手术治疗对部分患者无疑是有益的。或许按照年龄、血肿量、血肿部位对患者进行仔细分组后再进行随机对照研究更有意义。 3手
5、术方法迄今为止，已有9项前瞻性随机对照研究用于比较自发性脑出血的药物治疗和手术治疗(SICH)。虽然还没有得出手术治疗明显好于内科治疗的结论，但已经说明手术治疗更好。 3.1高血压脑出血开颅手术早期手术清除血肿，可以降低颅内压，减轻脑水肿，降低血液和血浆制品的毒性作用，阻断和减轻出血后的一系列继发性病变。 手术方法可分为大骨瓣开颅术和小骨窗血肿清除术。 3.1.1大骨瓣开颅术这是神经外科治疗脑出血的最初方法。 手术的优点是:可在直视下彻底清除血肿，从而达到减压和可靠止血的目的。 由于减压充分，患者可以安全度过恢复期。 一些研究甚至认为，对于位于皮质重要功能区的血肿，只能采用减压手术。 该手术不
6、仅能降低颅内压，还能改善血流动力学和脑组织代谢。 早在20世纪60年代就有关于这种手术的研究，认为手术治疗效果优于保守治疗。 标准的手术方法是:采用大面积颞顶骨瓣开颅，面积10cm10cm，甚至可以采用大面积颞顶枕骨瓣。 颞上回至岛叶切开清除基底核区血肿。 对于危重患者，可同时进行骨瓣减压。 当时因为是肉眼下操作，脑组织损伤比较大。 目前国内一些不具备显微外科手术条件的医疗机构仍在使用该手术，部分患者达到了挽救生命的目的。 开颅手术与大骨瓣显微手术相结合是常用的方法，对脑疝患者更有优势。 但这种方法的缺点是:需要全身麻醉，手术创伤大，时间长，出血多，过度牵拉脑组织，术后水肿反应重，影响患者术后
7、恢复，死亡率高。 目前开颅手术多用于出血部位浅、出血量大、中线移位严重、疾病分级级以上、脑疝但时间短的患者。小脑出血也提倡这种方法，达到了快速减压的目的。 3.1.2随着小骨窗微创血肿清除显微外科技术的发展，在不加重脑组织损伤的情况下直视下清除血肿成为可能。 目前常用的手术方法主要有侧裂入路和经皮质入路。 一般选择颞侧切口，骨窗范围在3cm左右。 骨窗太小，不利于术中意外的处理和器械的放置。 外侧裂入路:显微镜下切开外侧裂，到达岛叶后切开岛叶皮质，即可看到血肿。 直视下清除血肿，彻底止血，要求不损伤入路内任何血管和颞皮质，减少手术带来的不必要损伤。采用这种入路对手术者的显微手术要求较高，否则很
8、难实现真正的微创手术。 经皮质途径:这种途径是常用的。 小骨窗开颅后，不分离外侧裂，而是在颞上回沿脑沟做一个长1 2 cm的皮质横切口。 通过这个切口，你可以到达岛叶的血肿。 这种方法与外侧裂入路相比似乎增加了皮质的损伤，但对于外侧裂分离技术不太硬的人来说是个不错的选择。 据悉，该手术效果良好。 该方法不仅能保证有效的血肿清除，直观可靠的止血，而且能缩短手术时间，减少术中出血和手术创伤，如通过裂侧裂经岛叶清除血肿，减少对脑组织的过度牵拉损伤，减轻脑水肿和兴奋性神经功能损伤。 但有时由于条件限制，血肿无法完全清除。此时使用纤溶药物，如尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-pa)，可以提高治疗效
9、果。 3.2钻孔血肿清除引流术自从Backlund采用立体定向方法清除脑内血肿以来，国内外许多学者在这方面做了大量的实践和临床研究，取得了良好的效果。 立体定向血肿穿刺抽吸术是利用CT引导或立体定向技术，将穿刺针或吸引管准确置入血肿腔内，进行血肿直接抽吸、血肿碎吸、血肿腔内注射尿激酶或rt-pa溶解引流等。 穿刺抽吸血肿法适用于各部位血肿，如丘脑出血破入脑室等。 也有成功治疗后颅窝出血和慢脑干出血的报道。 这种技术对病人伤害不大，只是在病人头上固定一个床头箱，钻一个骨孔，在脑组织中的操作只是直径几毫米的穿刺。 但是它的缺点也很明显，就是不能直接止血。 血肿清除率没有开颅手术高。 随着CT技术的
10、不断发展和定位经验的积累，人们已经把这项技术发展成为CT引导下的血肿穿刺技术。 手术前不需要立体定向仪，只需要CT提供的解剖标志进行定位穿刺即可。 虽然不如定位器下操作精确，但也能满足临床需要。 这项技术特别适用于经济不发达地区。 这项技术简单易操作，所以已经在神经内科开展，更多的患者有了手术的机会。 脑室穿刺是一些脑室内出血或血肿破入脑室的危重患者的一种选择。 在选择其他手术之前，可以进行脑室穿刺以降低颅内压。 脑室穿刺一般选择侧脑室额角。 根据情况选择方法:一侧脑室完全铸型，选择对侧穿刺保证引流通畅，选择出血较多的一侧降低颅内压，使血肿引流更多。 最好使用硬通道引流，防止血块堵塞引流管。
11、3.3微创手术治疗高血压脑出血近年来，我们遵循微创手术的原则，应用立体定向技术、神经内镜技术和神经导航治疗高血压脑出血，成功避免了开颅手术创伤大、手术时间长、出血多等缺点，取得了良好的效果。 3.3.1神经内镜辅助锁孔手术治疗高血压脑出血是一种内镜控制的显微外科手术(ECM)。手术在内窥镜外进行，骨窗直径1 2.5 cm。内窥镜能提供良好的照明和清晰放大的图像，使操作者能清楚地观察和清除血肿、止血。而且可以保留微骨窗开颅的优点，损伤更小，更容易控制深部出血和保护血肿壁，侧壁出血也能得到适当控制。 3.3.2神经内镜治疗高血压脑出血(HICH)是一种简单的神经内镜手术(EN)，可以结合立体定向和
12、b超定位技术，保证靶点定位准确，避免盲目穿刺造成的重要神经血管损伤。内窥镜直接导入血肿中心，创伤小，时间短，并发症少，操作直观，可将血肿抽吸严格控制在血肿中心，不伤及血肿腔壁。 当然，内窥镜也有其自身的局限性，如手术空间和视野有限，术中内窥镜的操作通道仅使用一种手术器械，难以控制大出血和处理大血肿。 3.3.3立体定向血肿清除术20世纪70年代，随着CT和MRI的相继问世，在CT和MRI的引导下，利用先进的定向仪可以直接定位靶点，从而使立体定向手术逐渐应用于治疗HICH。 这种方法可以准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心。除了单纯吸引外，还有超声外科吸引器、阿基米德钻、高压冲洗等。也可以用来压碎
13、血块，然后吸出来。 3.3.4神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血随着神经导航技术的广泛发展，神经导航辅助微创手术治疗高血压脑出血的应用取得了良好的效果。 与传统的立体定向技术相比，其特点是:无需安装床头箱，可减少患者的移动，节省手术时间；(2)将隐形靶变为可视靶，操作简单，血肿定位准确，可最大限度减少医源性损伤。 因此，理论上可以显著改善预后，但实际临床疗效仍需进一步研究。 4手术指征及时机:(1)小脑出血，血肿直径 3cm；(2)继发脑出血伴其他疾病，如动脉瘤、动静脉畸形；(3)年轻患者；(4)体积较大的血肿 目前大多数学者倾向于早期手术，尤其是对于急性颅内压增高和脑疝患者。早期手术无疑是
14、有救了。 面对相对稳定的一般情况，观察后可以手术。 5总结目前对于手术在高血压脑出血治疗中的作用还存在争议。对排除CT时代之前的随机对照研究进行总结分析后，显示手术干预有改善预后的趋势，但无显著差异。 因此，仍然需要临床试验和研究来进一步证明手术治疗脑内血肿(ICH)的效果。 此外，显微外科技术和微创概念，包括对最小脑组织的准确定位，扩大病灶和良好的止血，可以从整体上改善神经外科手术的效果。因此，相信将显微外科和微创外科治疗原则应用于高血压脑出血将会不断提高手术效果。 参考文献 1 Auerlm，Deinsbergerw，Niedeikomk，等。内窥镜手术与药物治疗自发性脑内血肿的比较:一项
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