1、 临床论文脊髓髓内胶质瘤显微手术治疗的体会摘要目的总结23例脊髓髓内胶质瘤显微手术治疗的经验，分析评价其疗效和预后。 方法回顾性分析23例脊髓髓内胶质瘤的病理类型、肿瘤部位、临床症状和体征、辅助检查及临床疗效。 结果显微镜下全切星形细胞瘤13例(56.52%)，室管膜瘤10例(43.48%)，无手术死亡。 16例随访2 88个月。 末次随访时(根据出院前神经功能评估)，肌力改善16例(69.57%)，无变化2例(8.70%)，加重2例(8.70%)，死亡3例(13.04%)。 随访期间5例复发。 结论脊髓髓内胶质瘤应尽早诊断，尽早显微手术切除。 显微外科技术可以改善脊髓髓内胶质瘤的预后。 星形
2、细胞瘤应及时进行放疗和化疗。 【关键词】室管膜瘤星形细胞瘤髓内胶质瘤显微手术大多数髓内肿瘤都是胶质瘤，尤其是室管膜瘤和星形细胞瘤。 随着神经影像学，尤其是磁共振成像和显微外科技术的应用，脊髓髓内胶质瘤的诊断和治疗得到了显著的提高1 自1998年2月至2007年4月，我院共收治脊髓髓内胶质瘤23例。显微手术治疗取得了满意的效果，现报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组23例中，男性9例，女性14例，年龄8 70岁，平均39.6岁。 病程1 26个月，平均8.8个月。 首次手术21例；2例再次手术。这两个病例分别是6个月前和13个月前在其他医院手术后复发的星形细胞瘤患者。 1.2临床表现:首次
3、手术病例从症状出现到住院均有不同程度的运动障碍和节段性感觉障碍。 其中10例以感觉异常或感觉减退为首发症状，11例以运动障碍为首发症状，其中5例完全瘫痪，2例感觉和运动障碍症状并存。 术前出现括约肌功能障碍9例，疼痛2例，呼吸困难1例。 根据文献2对运动障碍的分类，为轻度:症状较轻，患肢肌力4级以上，功能明显受影响；中度:明显疼痛或不适，患肢肌力3 4级，影响工作和学习，部分丧失生活自理能力，但无生命危险；重度:患肢肌力0 2，完全丧失生活自理能力，甚至严重呼吸功能障碍，危及生命。 其中轻度10例，中度8例，重度5例。 1.3影像学特征本组6例行CT检查。虽然能显示髓内病变的特征，但不能直接反
4、映病变的程度。所有病例均行MR检查，术前均能作出明确的定位诊断和基本定性诊断。 MRI检查前，除1例小星形细胞瘤外，22例患者均表现为脊髓增粗，T1呈等信号或略高信号，T2呈高信号或混合信号，顺磁性剂注射后呈等信号或略高信号强化，其中12例表现为脊髓空洞症。 肿瘤累及1个节段1例，2个节段5例，3个节段以上17例，最长肿瘤累及5个节段。 13例位于颈段，其中2例累及延髓。颈段2例；胸段7例 病变位于胸段的患者术前通过常规X线或MRI标记物(维生素AD胶囊)进行定位。 1.4手术方法手术采用全身麻醉。 俯卧位时，颈部肿瘤的头部与头架固定。 所有病例均在显微手术显微镜下切除肿瘤。 根据MRI显示的
5、肿瘤位置，以病变节段为中心作后正中直切口，椎板切除范围尽可能准确地暴露肿瘤上下部分并向两侧扩大，但应保留双侧小关节。 在手术显微镜下，切开硬脑膜，将硬脑膜缝合在两侧肌肉周围。一般在后正中沟或脊髓最薄弱处切开硬脊膜，用枪钳和自制微型吸引器(9号注射针磨)沿肿瘤长度比后正中沟严格分割脊髓，牵拉脊髓后髓暴露肿瘤，用5-0无创缝线将两侧周围硬脊膜缝合悬吊，持续牵拉脊髓后髓使肿瘤充分暴露。先游离肿瘤的一极，然后用枪钳和自制微型吸引器自上而下或自下而上被动分离肿瘤的两侧和腹界面，直至完全切除肿瘤。 对于复发或已突破软脊膜的肿瘤或软脆的肿瘤，不强调完全切除，可从髓外部分至髓内部分进行部分切除，但出血会多一点
6、。 肿瘤切除后，充分止血，缝合硬脑膜，将硬脑膜与切口层缝合紧密。 同时2例采用AF系统椎弓根内固定。 1.5术后病理检查显示本组星形细胞瘤13例，其中1级2例，1 2级3例，2 3级8例。 室管膜瘤10例，其中1 2级8例，2 3级2例。 1.6术后辅助治疗:术后常规给予抗炎、脱水治疗；并静脉应用地塞米松或甲泼尼龙1周。 如果肿瘤经病理检查为1级或1 2级，术后不给予放疗或化疗。8例病理分级为2级或以上的患者在术后1个月内接受了放疗和化疗。化疗采用替尼泊苷(VM-26)静脉注射，斯莫司汀(CCNU)口服，甲氨蝶呤(MTX)鞘内注射 结果223例脊髓髓内胶质瘤均在显微镜下全切。切除肿瘤的最大直径
7、为1.09.0厘米，平均5.6厘米 术后呼吸障碍及肺部感染1例，出院时肺部感染得到控制，但呼吸较术前无明显改善。2例并发假性结肠梗阻，经治疗后好转。 患者麻醉后清醒时，神经症状立即改善3例，无变化15例，加重5例。 末次随访时(根据出院前神经功能评估)，肌力改善16例(69.57%)，无变化2例(8.70%)，加重2例(8.70%)，死亡3例(13.04%)。 术后放疗8例中，1例并发放射性脊髓损伤，经治疗后病情稳定。 16例随访2 88个月，平均38个月。11例好转，5例复发，最快患者术后仅1.5个月再次出现双下肢疼痛。复查核磁共振显示肿瘤复发，最慢的患者术后5年复发。 死亡3例，1例随访4
8、个月后死于外院呼吸性肌萎缩伴呼吸衰竭，1例死于肿瘤颅内转移，1例C3 7星形细胞瘤术后13个月复发，再次手术后8个月复发，死于肺部感染和呼吸衰竭。 术后随访15例，MRI显示肿瘤均被完全切除。 脊髓变细2例，空洞消失或缩小6例，放射性脊髓损伤1例。 图1至图3为高位颈髓髓内胶质瘤手术前后的6年随访。 近二十年来，随着神经影像技术的快速发展，髓内胶质瘤的诊断水平有了很大提高。 尤其是核磁共振成像的出现，几乎完全取代了原有的脊髓造影。MRI扫描不仅能显示肿瘤的大小、范围、囊性变和脊髓空洞，还能明确肿瘤与脊髓和神经根的关系，术前准确定位肿瘤1 8 同时，显微外科技术的熟练应用也给脊髓胶质瘤的诊断和治
9、疗带来了巨大的发展。曾经被视为生命三大禁区之一的脊髓髓内肿瘤，通过不断完善的显微外科技术得以切除，术后神经功能的保存和恢复程度也不断提高。 本组病例均经MRI检查快速明确诊断，应用显微外科技术均可在显微镜下完全切除。 除5例复发和3例死亡外，其余病例术后均有不同程度的恢复。 随访期间，大部分患者恢复了正常的工作和生活。 目前大多数学者1，3，8主张脊髓髓内肿瘤应早期手术，在患者神经系统功能相对较好时进行手术。 有学者2为了便于肿瘤的暴露，同时考虑到医患双方的心理承受能力，建议在患者神经系统中度紊乱的情况下手术更为合适。 根据我们小组的观察，术后患者的大部分神经系统体征在清醒时没有恶化，少数在术
10、后一周内恢复。 本组1例肿瘤大小仅1cm3，术后神经系统症状体征无加重。可见肿瘤小，受累脊髓节段少，手术时间短，恢复快。 本组1例高颈段室管膜瘤患者，病史5年以上，肿瘤较大，术前均有上肢肌肉萎缩和呼吸用力，但术后神经症状加重，随访4个月后死于呼吸性肌肉萎缩和呼吸衰竭。 根据我们的经验，熟练的显微外科技术可以克服因小肿瘤显露困难而进行手术切除所造成的附带损伤。 从长远来看，髓内胶质瘤早期手术治疗是合适的。 髓内胶质瘤包括室管膜瘤和星形细胞瘤。 对于前者，肿瘤周围往往有一层薄薄的胶状组织，肿瘤与正常脊髓的界面清晰，分离并不困难。另外，室管膜瘤的血供主要来自肿瘤的上下两端。肿瘤上下极经适当处理后，肿
11、瘤中部外围分界分离时，一般无明显出血。即使有血管供应，也相对容易治疗。只要显微手术操作得当，对正常脊髓组织的损伤是非常轻微的，因此脊髓室管膜瘤可以通过手术完全切除，全切除后功能无明显缺损。 本组10例室管膜瘤在显微镜下全切除。 对于髓内星形细胞瘤，很多学者主张保守手术，即部分切除或二次切除，随后辅以放化疗。 但也有学者认为髓内星形细胞瘤有扩大的趋势，肿瘤的毒性作用和快速生长形成的瘤周薄水肿带的存在也为星形细胞瘤的全切除提供了理论依据，因此许多学者2，3，8主张脊髓髓内星形细胞瘤应全切除。 本组星形细胞瘤患者(包括2例复发再手术患者)，虽然术中所见肿瘤边界不如室管膜瘤清晰，但在用微型吸引器和枪钳
12、进行钝性分离过程中仍可分辨，最后均在显微镜下全切。 因此，我们认为只要合理运用显微外科技术，脊髓髓内星形细胞瘤也应在显微镜下全切。 对于术前双下肢或四肢完全瘫痪、括约肌功能障碍的晚期患者，我们认为仍应及时积极进行手术治疗。 本组4例术前运动和括约肌功能完全障碍的胸胶质瘤患者，肿瘤切除后均恢复行走功能。其中1例8岁患儿，截瘫1.5个月，切口摘除出院时双下肢运动感觉功能无恢复，术后3个月来院复查时已能自行站立行走。 据我们观察，截瘫患者的功能恢复与完全截瘫的持续时间有关，截瘫时间越短，恢复时间越快。 我们在2名截瘫患者来我院后的同一天进行了紧急手术，他们的术后恢复情况令人满意。 因此，我们认为，对
13、双下肢或四肢完全瘫痪、括约肌功能障碍的晚期患者，不仅不能轻易放弃，还应在患者及家属的理解下，作为急诊处理，以期在最短的时间内完成术前准备，尽早手术切除，脊髓减压。 虽然脊髓胶质瘤的复发率远低于胶质瘤，但一旦复发，效果并不理想。 本组2例复发的颈胸段星形细胞瘤患者再次行肿瘤全切除术后恢复满意，但均在1年内再次复发，放弃治疗。 有学者主张，胸腰段脊髓复发性恶性肿瘤患者，如截瘫1个月以上，在征得家属同意后，应全切。 我们认为这是一次激进操作的尝试。 髓内胶质瘤的切除不仅要强调手术显微镜下手术的必要性，更要强调手术者的耐心、细心和手术器械的精密性，因为任何轻微的损伤都会造成该节段以下的严重功能障碍2
14、8 我们意识到术中应注意以下几点，有利于肿瘤全切，提高疗效:对于高位颈髓内胶质瘤患者，尤其是累及延髓的患者，在肿瘤切除过程中，要求麻醉医师恢复患者自主呼吸，并指导麻醉医师密切观察患者心率、血压、呼吸的变化，了解手术对延髓功能的影响，掌握手术流程，必要时可暂停手术。 椎板切除术应充分暴露胶质瘤的上下极及两侧，保证直视下操作，防止盲目牵拉脊髓。 在肿瘤切除或分离过程中，使用微型吸引器，尽可能减少吸引，防止损伤脊髓。 脊髓背侧切口钝钝，与扩大的无血管区相比，沿后正中沟严格分离；复发性胶质瘤或某些偏离中心的胶质瘤可引起脊髓旋转、后正中沟甚至神经根移位。这个时候要做脊髓切开，需要仔细辨认。 采用无创缝合
15、，将软脊膜悬挂在椎旁肌肉上，持续牵拉脊髓后索，方便肿瘤暴露，可避免术中反复牵拉脊髓造成的脊髓牵拉和劳损。 分离切除肿瘤时保持不出血。 避免不必要的电凝。即使必须用电凝法，也要把功率调到最小，间歇性滴水。 仔细辨认肿瘤与脊髓之间的一薄层水肿和疏松带，严格沿此边界钝性分离。 分离肿瘤时，不能牵拉脊髓，但可将肿瘤牵拉至脊髓对侧，暴露肿瘤与脊髓的界面3 髓内胶质瘤大多是恶性肿瘤。除手术治疗外，对其他综合治疗也有不同意见2，7 本组5例胶质瘤复发，复发率为21.74%，5例中仅有1例术后进行了放化疗，最快复发时间仅为术后1.5个月。而术后放化疗的8例中仅有1例复发。 和颅内胶质瘤一样，髓内胶质瘤术后更容
16、易复发。所以一旦复发，后果不堪设想。 因此，尽管脊髓髓内肿瘤复发率低，生长缓慢，但基于恶性肿瘤的生物学特性，我们仍然主张对2级以上的脊髓髓内胶质瘤进行综合治疗，包括术后及时的放疗、化疗和生物治疗。放射可能引起脊髓损伤，本组有1例应引起重视。 提倡联合、规律、长期使用化疗3；至于鞘内给药，由于其安全性、经济性和直接性，应考虑作为联合给药途径之一，甚至可以考虑围手术期应用。 参考文献 1张晓兵，樊虎，朱伟，等.脊髓髓内肿瘤的显微外科治疗J.中国精神神经病杂志，2006，12 (3): 254-256。2许，毛仁玲，等.颈脊髓髓内肿瘤的显微外科治疗J.广西医科大学学报，2002，19 (4): 597-598。丁兴华，车晓明，许巍，等. 166例脊髓髓内肿瘤手术疗效分析J.中国临床神经科学杂志，2005，L3 (2):.宗克。脊髓血管母细胞瘤:手术策略和临床预后。神经肿瘤学杂志，2003，6L (1): 27-34。6王镇，张建民。脊髓髓内肿瘤的诊断和显微外科治疗J.实用肿瘤学杂志，2004，19 (4): 333-335。7贾洛吉，科特鲍尔KF，爱泼斯坦FJ。脊髓内肿瘤的研究J.神经病学，2001，49 (5): 1124-1128。陆义成，丁，胡国汉，等.脊髓髓内胶质瘤的显微外科治疗(附42例临床分析)J.第二军医大学学报，2001，22 (8): 711-713。9许。
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