临床医学论文-脐孔腔镜阑尾切除术的临床应用.doc

1、 临床论文-经脐腹腔镜阑尾切除术的临床应用目的探讨经脐腹腔镜阑尾切除术治疗阑尾炎的可行性和疗效。 方法对113例急性阑尾炎患者行经脐腹腔镜阑尾切除术。 结果113例手术过程顺利，术后无严重并发症发生，疗效满意。 结论经脐内镜阑尾切除术是一种新的阑尾炎手术，具有创伤小、手术时间短、术后疼痛轻、恢复快、美容效果好等特点。 【关键词】脐腔内窥镜；阑尾切除术；传统的用于阑尾炎的腹腔镜阑尾切除术需要在下腹部穿刺3或4个孔。 2003年3月，我科创新性地开展了经脐单孔腔镜阑尾切除术，对常规的腔镜操作系统进行了重大的技术革新，大大减少了腹壁穿刺孔，脐壁切口孔隐蔽，最大限度地减少了创伤和术后疼痛，真正的美容效

2、果。现将经脐腹腔镜阑尾切除术的临床应用经验报道如下。 1材料与方法1.1一般资料全组113例，其中男性41例，女性72例，男女比为11.76；最小的12岁，最大的50岁，平均23岁。病程10 72小时，24小时内80例，24 48小时内25例，48 72小时内8例。 1.2手术方法手术台向右倾斜15 30度，患者右垫抬高15 30度至水平，双膝用膝带固定，左髋侧、左胸侧、上侧用支架固定。 脐孔右侧壁切口1.2 1.5 cm(视患者身高和腹壁厚度而定)；将右侧腹直肌内侧缘前后鞘及腹膜纵向切开1.2 1.5 cm，置入气囊套管针，气囊内充入10ml水封闭切口，避免漏气。建立1012 mmhg的气腹

3、压力；将患者头部向下向左倾斜30 45位，使小肠充分移位至左上腹，回盲部自然显露；将抓钳放入光镜手术镜的孔中，然后将套管针放在一起，观察回盲部；握紧阑尾尖端，将镊子回缩至晶状体端，然后一起退回切口部位，抽出气囊注水，同时将套管针、光学显微镜手术镜和抓钳缓慢抽出切口孔，在切口孔内看到阑尾尖端，改为用鼠牙钳夹住阑尾，取出套管针、手术镜和抓钳；将阑尾和系膜缓慢拉出切口，暴露阑尾根盲肠，穿过系膜，结扎近端双缝；在离根部0.5cm处做一个荷包，切除阑尾，结扎残端，包在荷包里。 检查系膜侧无出血，切断绷带线，盲肠自然复位。 重新插入气囊套管针建立气腹，插入手术镜检查回盲部是否有出血或清理回盲部脓液和脓苔，

4、然后取出手术镜和气囊套管针，切开用碘伏消毒，缝合腹膜和后前鞘，皮内缝合脐孔皮肤。 结果全组113例患者，术后均无疼痛缓解。术后12小时，患者可下床活动，肠道功能恢复较快。无腹腔内出血、肠瘘、肠梗阻及腹腔残余感染。术后3 4天出院。只有1例患者切口后出现腹壁出血和血肿形成。4例患者出现轻度短期腹胀。手术时间30分钟至2小时，平均50分钟。9例患者中转开腹阑尾切除术。增设穿刺内窥镜原位阑尾切除术11例 讨论常规腹腔镜阑尾切除术需要在患者右下腹开3 4个孔，创伤相对较大，美容效果较差。 脐孔腹腔镜阑尾切除术是对常规腹腔镜阑尾切除术的重大技术改进和深化，将原来的3 4孔减少到只有1孔，最大限度地减少了

5、手术创伤和术后疼痛。 因为这个切口位于脐孔右侧壁，位置非常隐蔽，皮内缝合没有疤痕，所以整个腹壁看不到手术痕迹，做到了创伤最小，痛苦最小，真正的美。 这种手术与传统开腹或三孔腹腔镜手术最大的区别是阑尾直接从脐部取出，异位。 可以完成的解剖基础:整体来说，阑尾是一个完全游离的腹腔内器官，系膜相当宽，流动性很大；阑尾的解剖位置更接近脐部切口的位置。盲肠也比较自由，有一定的活动度。当患者左侧倾斜时，盲肠和阑尾在重力作用下向肚脐移动到一定程度。此外，盲肠及盲肠后的组织具有一定的组织延展性，在抓取力的作用下，可将阑尾直接拉出脐孔，使脐孔腹腔镜阑尾切除术成为可行。 因为阑尾的位置因人而异，所以真正肤浅的不多

6、。另外这次手术只有一个切口孔和一个抓钳，而且通过光学显微镜的孔是0，所以钳的活动范围受到很大影响，很难暴露阑尾。 为了最大限度地自然暴露阑尾，手术时的姿势非常重要。 建立气腹后，患者头部完全降低至左位，甚至超过45。充分利用小肠的游离性和重力下垂性，使盲肠前的小肠自然移位，大部分阑尾自然暴露。 即使没有自然暴露，由于小肠已经有相当程度的移位，此时如果将手术钳放在回盲部，回肠向头部和左侧移动，可以更好地暴露阑尾。 由于术中左倾斜头的角度较大，术中患者的膝带必须牢固、系牢，左髋、左胸侧支架必须固定牢固，避免因患者体位改变而发生侧滑事故。 抓阑尾的时候，不要急着从切口孔里拔出来。首先你要了解阑尾的炎

7、症部位和程度，有无粘连，阑尾系膜的长度。然后，慢慢用力，拉进切口孔。用鼠牙钳夹住阑尾后，也要均匀用力，避免暴力，慢慢向阑尾根部盲肠壁拉出。阑尾和系膜全过程要一次到位。 由于脐孔狭窄，阑尾受外力牵拉，具有伸缩性。因此，阑尾系膜、阑尾残端、荷包包埋的处理不能一次到位或打结中断，盲肠回缩会造成手术失败。 手术成功的关键是阑尾的显露和阑尾系膜的活动度。 除了阑尾和系膜本身的因素外，系膜的自由活动度与炎症和粘连程度有很大关系，与发病时间有很大关系。因此，采用该手术的患者应选择发病时间短的患者。笔者实践发现，发病时间超过72小时的急性阑尾炎手术切除的可能性明显降低，有时患者转而行剖腹手术。 阑尾肠系膜的自

8、由活动对能否切除影响很大。如何知道阑尾的自由活动？通过大量的临床观察和实践表明，大部分患者在左侧卧位时，麦克米伦点的压痛点明显向脐位偏移，常达脐旁2cm。此穴称为周氏压痛点1，说明阑尾的活动度较大，很容易将阑尾拉出脐部，完成切除。这个压痛点对阑尾的手术切除有明确的指导意义。 因此，本手术成功的关键是:(1)手术前要了解左侧位置麦凯压痛点的脐部活动度的大小；(2)术中阑尾的有效暴露；(3)处理阑尾时一次性熟练操作。 由于该术式仅在脐部右壁有一个切口，且仅一个抓钳穿过光镜与光镜对零，与三孔术式、四孔术式相比，显露阑尾的难易程度、分离粘连的能力远不及三孔术式、四孔术式，因此该术式要求更高，适应症更严

9、格。 作者在实践中掌握的适应症有:(1)慢性阑尾炎；(2)亚急性阑尾炎；(3)72小时内急性阑尾炎，尤其是周氏压痛点阳性者；(4)腹腔镜腹部探查伴阑尾切除术 禁忌症有:(1)超过72小时的急性阑尾炎；(2)阑尾炎肿块；(3)阑尾周围脓肿；(4)急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎或明显全身感染症状；(5)盲肠后部的阑尾；(6)下腹部有手术史；(7)严重的肝、心、肺功能障碍；(8)凝血功能障碍 从本组9例剖腹手术来看，难点在于阑尾的有效显露，其原因有:(1)部分患者过于肥胖，小肠臃肿肥大，仅靠体位难以自然显露阑尾，而抓钳为直头无关节，显露操作范围有限，无法提及阑尾；(2)炎性粘连较重、广泛、呈块状，也受手术

10、器械操作范围的限制，只能分离阑尾浅部的粘连，而阑尾深部和肠系膜的粘连难以分离；(3)阑尾系膜过短，阑尾活动过小，或无肠系膜及腹膜外阑尾，无法将阑尾拉出切口，此手术无法完成。 从经脐腹腔镜阑尾切除术的实践来看，中转开腹的指征有:(1)体位不能自然显示阑尾，抓钳不能显示阑尾者；(2)粘连重而广，抓钳无法将阑尾与肠系膜分开；(3)阑尾系膜过短，无法拔出阑尾；(4)腹膜外阑尾(包括部分和完全)；(5)严重坏疽或穿孔，可能导致阑尾破裂。 对于上述不能完成经脐腔镜检查的情况 可在下腹部附加1 3个穿刺孔，增加手术支点，增加手术范围和深度，实现阑尾暴露和粘连的分离。继续内镜原位操作后，可以完成相当一部分阑尾

11、切除术。 本组11例以此方式完成阑尾切除术，但未达到穿刺孔最小化和美容效果最大化。 为了更好地显露阑尾，克服直头抓钳操作空间小、显露范围有限的缺点，作者还发明了可移动的弯头抓钳，使钳头可伸入末端回肠的后下方，使阑尾更方便易显露，提高了阑尾切除率。 这个手术最大的切口只有1.5cm，将阑尾从切口中拉出，必然会污染切口组织，可能会加重切口感染。 本组无切口感染病例。 做法是手术结束前用干净纱布反复填塞切口孔，然后用碘伏纱布放入切口孔内2min，再用干净纱布擦拭，防止切口孔感染，效果良好。 脐孔腹腔镜阑尾切除术是一种全新的阑尾切除术，极大地改革了传统的腹腔镜手术系统。只有一个脐部穿刺孔，做到了最小的创伤和痛苦，以及真正的美丽，被广大患者尤其是年轻女性所接受。 对其他腹腔镜手术减少穿刺、减少创伤、增加美观具有重要意义。 参考文献 1周，王德荣，任。每周压痛点在经脐孔腹腔镜阑尾切除术中的应用报告。西医杂志，2005，17 (3): 116。