1、 临床论文-脊髓型颈椎病治疗进展【关键词】脊髓型颈椎病治疗进展脊髓型颈椎病是以颈椎间盘退变为基础，引起周围骨骼和软组织的继发性改变，引起颈椎管狭窄和颈髓受压，从而产生一系列症状和体征。 该病病情复杂，起病缓慢，脊髓损伤后常出现不可逆的改变，治疗难度大，效果差。 早期正确的诊断和及时合理的治疗可以显著提高疗效，改善患者的生活质量。 近年来脊髓型颈椎病的治疗现状概述如下 1 CSM的诊断和临床特征CSM的诊断依据是临床表现、体格检查和影像学检查1 早期表现有颈部不适、疼痛、上肢麻木无力、手部精细运动功能减弱、躯干紧绷感、下肢快速步态困难、棉胎纹感、霍夫曼征阳性或动态霍夫曼征阳性。 晚期表现为行走不
2、稳、常规步态困难、大小便异常、下肢痉挛、腱反射亢进、踝阵挛、巴宾斯基征阳性。 MRI能直观显示CSM的部位、退变程度及与邻近组织的关系，对CSM的诊断、鉴别诊断、治疗方案的选择及预后判断具有重要价值2，3 目前CSM的诊断标准是:a)颈髓损伤的临床表现；B)X线显示颈椎退变，MRI证实骨赘压迫脊髓；c)除肌萎缩侧索硬化、椎管内肿瘤、末梢神经炎等疾病。 2非手术治疗CSM非手术治疗不是消极的，仍然是积极的治疗，其主要目的是保护颈椎免受非正常损伤，减少创伤，缓解疼痛，恢复颈椎生理曲度。 研究证明，局部制动、牵引、理疗、服用活血通络药物，可明显改善颈椎周围组织的血液循环，减轻神经水肿，消除炎症反应，
3、从而缓解症状。 枕颌悬带牵引可能对治疗颈部和上肢疼痛有效，但有些人在轴向牵引后疼痛增加，神经症状恶化。 按摩应视为禁忌，因为颈椎过伸可使椎管和椎间孔进一步狭窄，刺激椎间软组织进一步肿胀，压迫脊髓。 硬领固定可减轻颈椎运动和骨赘刺激神经根引起的神经组织肿胀和炎症反应。 颈椎制动和卧床休息是治疗颈痛和上肢痛急性发作的有效方法。 良好的工作和睡眠姿势是维持或恢复颈椎生理曲度的非常重要的措施。 研究表明，颈椎过度屈曲，颈后肌肉和韧带的拉伸损伤，硬膜囊后壁的拉应力刺激，都会对脊髓造成压应力。如果椎管前方有骨赘或椎间盘突出，可形成对脊髓的压迫。 和其他退行性关节疾病一样，服用非甾体类药物和硬膜外类固醇注射
4、可以暂时缓解神经痛。 对非手术患者应密切随访，告知其如出现肢体无力、痉挛或双下肢行走不稳等症状，应及时就诊。 建议患者每8 12周检查一次，如无症状加重迹象，每半年随访一次。 3型脊髓型颈椎病与神经系统疾病脊髓型颈椎病患者常同时伴有神经系统疾病。他们的诊断应该与有相似症状的神经系统疾病仔细鉴别。脊髓型颈椎病的症状要从患者复杂的主诉中总结出高度统一的症状，结合体征和影像学表现进行综合分析，否则不能确诊。 当脊髓型颈椎病型合并上运动神经元疾病，如肌萎缩侧索硬化等神经系统疾病时，需要综合判断疾病的发展、症状的加重，是否以颈椎病为主。如果颈椎病的发展导致病情加重，此时应在神经内科的配合下进行颈椎病的外
5、科介入治疗，否则应进行内科治疗和骨科随访。 4.手术时机的选择如果脊髓型颈椎病保守治疗无效，可以通过手术干预来防止病情的恶化，而手术时机的选择是一个非常复杂的理论和临床实践的综合过程。 在可能发生严重不可逆的神经功能丧失之前选择手术时机是最合适的。 根据对颈椎病自然病程的研究，70% 80%的脊髓型颈椎病患者具有进行性发展的特点，因此大多数学者认为脊髓型颈椎病一旦确诊就应考虑手术治疗。 至于手术时机，通常认为是临床发病后6个月内。 有明确脊髓功能障碍的，不要被动观望。外科手术是恢复脊髓功能的重要手段。大多数作者主张早期手术减压以恢复受压的脊髓。 然而，并不是所有的患者都能获得理想的疗效。临床研
6、究表明，脊髓型颈椎病的手术疗效与病程和脊髓损伤程度密切相关。病程越长，脊髓损伤越严重，疗效越差4 早期手术治疗是脊髓型颈椎病获得最佳疗效的重要因素之一。 5脊髓型颈椎病手术治疗的适应证为:a)保守治疗无效，症状体征加重；b)脊髓压迫症状持续6个月或以上；c)脊髓压缩比小于0.4；d)脊髓的横截面积小于40 mm2。 手术的目的是解除脊髓的压迫，维持脊柱的稳定。 衡量手术效果的标准5是:脊髓是否已完全减压，是否已恢复正常的椎间隙高度和颈椎生理曲度，是否已恢复与脊髓对应的椎管容量和形态；创伤是否最小，并发症是否最小；是否有良好的功能恢复和持久的疗效。 5.1手术方式的选择脊髓型颈椎病的手术分为前路
7、和后路。 前路手术的目的是彻底减压和稳定颈椎。后路手术的目的是扩大椎管，解除脊髓压迫。 脊髓型颈椎病从手术选择的角度可分为两类:a)脊髓多节段受压，特别是腹侧和背侧受压的患者，如发育性和退行性颈椎管狭窄症、颈椎后纵韧带骨化症等，常采用后路椎板成形术和椎管扩大术(双开门和单开门)；b)单节段脊髓受压、椎管与椎体比值小于0.75、颈椎后凸或明显不稳的患者，采用前路减压、椎间融合术。 对于伴有局限性椎管狭窄和后纵韧带局限性骨化的脊髓型颈椎病，应采用椎体次全切除术。 实践证明，对于脊髓型颈椎病合并发育性颈椎管狭窄患者，如果采用前路减压，减压范围不够，减压不彻底，容易复发甚至无效。 因此，术前仔细阅读片
8、子，确定有无发育性颈椎管狭窄症，选择合理的手术方式是提高手术效果的重要因素6 5.2前路手术前路手术始于20世纪50年代。自1958年Smith和Robinson首次报道应用颈椎前路减压和椎间融合术以来，它被认为是治疗脊髓型颈椎病最有效的方法。 许多文献7，8报道这种手术方法可以解除脊髓压迫，通过颈椎前路改善脊髓功能，通过植骨融合稳定颈椎。 这种不内固定的手术存在的问题是可能出现植骨块移位、不愈合，椎间不稳，颈椎后凸，需要长期外固定。 此外，植骨块向后运动可压迫颈髓，导致高位截瘫，甚至危及生命，植骨块向前运动可对食道、血管、神经造成损伤。 为了解决上述问题，Caspar于1981年首次设计了前
9、路钢板9，但由于需要颈椎双侧皮质固定，并发症较多，未能广泛应用。 直到1986年，Morscher等人报道了颈椎前路带锁钢板，使颈椎前路固定进入了一个新的里程碑。Schneeberger等对35例颈椎前路减压钢板固定术患者进行了8年随访10。结果显示单节段融合率为100%，多节段融合率为87%，远高于单纯植骨。 随着ACPS颈椎前路钢板系统和技术的不断改进，采用ACPS内固定进行颈椎前路减压植骨已成为一种新的手术方法。 目前临床上使用的ACPS有很多种，如Orion、Secuplate、Zephir等。这些ACPS具有操作简单、术后即刻稳定、防止植骨块移位、术后无需石膏外固定等优点。，并能显著
10、提高植骨融合率。 此外，颈椎前路减压后植入椎间融合器是治疗脊髓型颈椎病的一种新的手术方法。 Cage术后具有支撑、稳定和诱导成骨作用，可避免髂骨移植引起的供区并发症。 但由于椎间融合器材料与颈椎骨的弹性模量相差较大，局部骨植入量有限，颈椎椎间融合器与椎体的接触面积较小，应力相对集中。手术后，部分病例有融合器落入椎体并形成假关节，应重新使用11 目前临床上有多种植入材料可供选择，如异体骨、脱钙基质骨、BMP等，但自体骨仍应是首选。 最近，出现了一种钢板融合笼系统，其为一体化设计。Cage植入椎间隙，用两枚螺钉固定于上下椎体。 临床应用结果表明，钢板融合器系统具有术后即刻稳定、椎间隙高度和颈椎生理
11、曲度恢复、植骨愈合率高的优点12 颈椎显微手术分辨率高，操作微创，在直视下切断压迫物的同时，可保证硬脑膜和神经的安全，减少脊髓刺激，保留终板，为减少术后并发症，提高疗效奠定了基础。 保留终板可显著增加椎体在骨接受区的抗压强度，对防止植骨块下沉、维持椎间高度、尽可能重建颈椎生理功能具有重要作用13 前路手术重建椎间高度和颈椎生理曲度，可恢复黄韧带的张力，可缓解椎间高度丧失对脊髓和神经根的压迫，对缓解脊髓内张力，改善脊髓和神经功能具有重要意义14 前路手术的优点是周围并发症少，手术方法简单，椎体次全切除术后容易去除加压物。 如果手术效果不好，可以再次进行后路手术，不用担心第一次手术造成的不稳定。
12、对于几个节段病变，应考虑选择病变明显的节段进行手术，因为切除越多，椎体并置越多，以后相邻椎间隙的非融合节段退变越快，颈椎运动功能丧失越严重。 5.3后路手术CSM的前路手术是直接减压，即直接取出压迫物，后路手术是间接减压。其原理是利用颈椎生理性前凸与脊髓形成的“弓弦原理”，使脊髓向低张力方向运动，从而避免前方压迫，实现完全减压。 因此，后路减压必须是多阶段的，即从C2或C3到C7或T1，以达到充分减压。 对于三节段以上的脊髓压迫症，特别是发育性椎管狭窄(巴甫洛夫比值小于0.8，椎管矢状径小于11 mm)，以及黄韧带后方肥厚并折入椎管引起的脊髓压迫症，特别是脊柱前凸患者，首选后路椎管减压。 其缺
13、点是术后易造成颈椎不稳加重，减压不彻底，易发生鹅颈畸形。 因此，建议椎板切除后同时进行植骨融合，以防止畸形发展，但不可避免地导致一定程度的活动范围丧失。 颈部僵硬和轴性症状是后路手术中长期存在的问题。因此，在颈椎病手术治疗过程中，一定要严格掌握手术适应证，合理选择手术方式，在充分减压的前提下，最大限度地保护颈椎功能。 近年来颈椎侧块钢板固定技术不仅减少了术后制动时间，而且对预防术后驼背也起到了一定的作用。 Kumar等人15对一组脊髓型颈椎病患者进行了随访。结果表明，后路椎板切除、植骨融合或侧块钢板固定可解除导致脊髓型颈椎病的动、静态压迫因素，效果良好。 此外，颈椎椎弓根螺钉因其生物力学优势而
14、受到众多学者的推崇，并在一些临床应用中得到应用，无严重并发症，术后效果满意16 但由于病例数较少，随访时间较短，远期效果有待进一步调查。而且由于置钉的难度和危险性，这种手术目前还不能广泛开展。 随着计算机导航技术的发展，颈椎椎弓根螺钉技术将逐步成熟和发展。 针对椎板切除减压的不足，有日本学者提出了多种椎板成形术，既能在脊髓减压的同时防止脊柱后凸，又不会因为没有融合而失去术后运动节段。 然而，椎板成形术后，仍发现一定程度的运动节段丧失17 5.4手术治疗的进展人工椎间盘置换术是针对融合牺牲了病变节段的活动能力，长期导致相邻节段退变的问题而设计的。初步临床应用取得良好疗效，但缺乏长期观察。 人工椎
15、间盘不能模拟椎间盘的三维运动能力、粘弹性、压缩剪切力、再分布和载荷衰减等。假体磨损的问题还有待观察。 近年来微创外科发展迅速，如经皮螺钉、内窥镜、激光消融、椎体成形术等，得到了广泛应用。 颈椎手术中使用显微镜可以减少对硬膜囊和神经根的刺激，减少对脊髓的刺激。 导航技术可视化了解剖结构，提高了手术的精度和准确性，尤其是对于颈部手术。 随着这些技术的不断完善，颈椎病的手术效果会越来越好。 参考文献 1金刚砂se。颈脊髓型颈椎病的诊断和治疗j.中华骨科杂志，2001，9 (6): 376388。2 Morio y，Teshima R，Nagashima H，等.脊髓压迫症手术疗效与脊髓MRI之间的相
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