1、 临床论文脊髓型颈椎病后纵韧带的病理分类及其临床意义作者:叶、贾连顺、陈德宇、叶、倪斌、摘要目的探讨脊髓型颈椎病后纵韧带的病理分类及其对手术方式的指导意义。 方法回顾性分析87例脊髓型颈椎病患者后纵韧带的病理变化及手术切除策略。 结果根据手术和病理结果，后纵韧带退变可分为单纯退变34例(39.1%)，增生性退变53例(60.9%)。 后者包括增生性肥大26例(29.9%)；增生性骨化12例(13.8%)，增生性骨化15例(17.2%)。 结论后纵韧带轻度退变肥厚的脊髓型颈椎病患者可以完全切除后纵韧带。 对于增生性粘连和肥大性骨化的患者，有限切除后纵韧带、孤立的粘连部分和后纵韧带的软骨部分也能达
2、到完全减压。 【关键词】颈椎病；后纵韧带；病理学；目的探讨脊髓型颈椎病术后永久变形的病理分型。方法回顾87例脊髓型颈椎病患者的病理分型和手术切除方法。结果后纵韧带(DPLL)的退变根据手术切除和病理结果分为单一DPLL(34例，39.1%)和增生DPLL(53例，60.9%)。增生性DPLL又分为增生性DPLL(n=26，29.9%)、增生性DPLL(n=12，13.8%)和骨化性DPLL(n=15，17.2%)。结论脊髓型颈椎病合并单DPLL或增生性DPLL时，后纵韧带可以完全切除。在脊髓型颈椎病合并增生-DPLL或骨化-DPLL时，分离DPLL的增生和骨化-软骨化可获得完全减压。关键词:颈
3、椎病；后纵韧带；病理学；治疗遭受异常应力和反复刺激，颈椎后纵韧带出现增生、粘连甚至骨化等退行性改变，成为压迫脊髓的重要因素。 颈椎前路手术中切除严重退变的后纵韧带，可使病变节段减压更彻底，有利于改善颈椎病患者的预后1 然而，切除后纵韧带可能会增加严重并发症的风险，如脊髓损伤和硬膜囊撕裂引起的脑脊液漏2，3 因此，分析颈椎退变后纵韧带的病理分类，制定手术的切除策略就显得尤为重要。 作者回顾性研究了87例颈椎病的影像学和病理表现，旨在探讨后纵韧带病理分型对颈椎病手术中后纵韧带切除方式选择的指导价值。 临床资料1.1一般资料对我院2004年1月至2006年8月手术治疗的87例脊髓型颈椎病患者进行回顾
4、性研究，其中男53例，女34例。年龄从34岁到78岁不等，平均53岁。 临床表现为上肢疼痛和感觉异常65例；67例上肢精细动作和握力下降；下肢不稳54例；霍夫曼征阳性71例；膝反射亢进82例 从患病到手术时间:5 73个月，平均23.6个月。 1.2影像学检查对颈椎进行X线和MR检查，对怀疑后纵韧带骨化的患者进行CT检查。 颈椎侧位片显示病变椎间隙变窄74例，椎体后缘骨赘57例。 MRI显示髓核巨大突出(5mm)19例，其中7例在T1加权像上显示髓核穿透后纵韧带的条状阴影。 48例在T1加权像上后纵韧带阴影增宽，49例在T2加权像上脊髓高信号改变。 1.3手术方法:常规颈椎前路显露和定位，确定
5、病变节段，颈椎Caspar牵开器打开椎间隙。 在椎体次全切除减压或椎间隙减压的基础上，直视下，将自制后纵韧带钩沿后纵韧带纤维从椎体外侧附近的薄弱点插入韧带内，然后轻轻旋转90度，轻轻提起后纵韧带，用尖刀沿钩槽横向切开后纵韧带。 然后轻轻钩住断端，用超薄枪钳咬掉。 若怀疑髓核后纵韧带已穿入硬膜外腔，可用同样方法切除后纵韧带，取出脱出的髓核。 对于髓核突出，后纵韧带与硬膜囊粘连的患者，扩大粘连周围的骨槽，在粘连处横断后纵韧带。 对于后纵韧带局灶性骨化患者，如果骨化灶与硬膜囊之间有间隙，可用超薄枪钳将后纵韧带切断端逐渐咬断。 如果骨化灶与硬膜囊粘连或缓冲间隙极小，咬断骨化灶周围的后纵韧带，使其呈“岛
6、状”，使硬膜囊向后漂移，达到减压的目的。 满意后减压、植骨、取出撑开器、颈椎前路带锁钢板固定、逐层冲洗、闭合切口。 1.4病理检查术中切除的后纵韧带，术后送病理检查。 结果2.1根据手术所见和病理结果，后纵韧带的病理类型可分为两类:(1)单纯退变型:34例，占39.1%。 肉眼观察，后纵韧带表面光滑，稍有光泽，柔软。 光镜显示以成纤维细胞为主，胞体长梭形，细胞突起多，周围可见成簇的胶原纤维(图1)。 细胞膜和核膜依然清晰。 细胞内常染色体密度是一致的。 (2)增生性变性:53例(60.9%) 肉眼观察，后纵韧带纤维化，增厚，无光泽，坚硬坚韧，软骨性病例淡黄色，完全骨化病例乳白色。 光镜下可见纤
7、维结缔组织明显透明变性，细胞核少，固缩，部分区域可见片状骨化组织。 在染成红色的基质中可以看到点状染成蓝色的钙盐沉积，骨细胞位于骨隐窝中。 根据术中后纵韧带有无粘连或骨化，作者进一步将退行性增生型分为肥大性增生型26例(29.9%)。粘连型12例(13.8%)；肥厚型15例(17.2%)。 2.2硬膜囊咬破或撕裂并发症3例，增生粘连组和增生骨化组均有，术中修复，术后脑脊液漏1例，局部加压6天后停止，平卧。 术后神经功能障碍加重1例，为肥厚性骨化组1例。高压氧治疗1个月后，术后3个月神经功能恢复至术前水平。 2.3所有患者joa评分随访12 30个月，平均18个月。 术前JOA评分10 17分，
8、平均14.8分，最后一次术后随访JOA评分11 19分，平均16.5分。 典型患者，女，71岁，因“四肢麻木无力2年，加重1个月”于2004年9月10日入院。 体格检查:双手握力为4级，双上肢疼痛和温度觉下降，肱二头肌和肱三头肌腱反射活跃，霍夫曼征阳性，双侧膝反射活跃。 核磁共振显示“颈椎退变，C4、5、C5、6、C6和7椎间盘退变突出，硬膜囊和脊髓受压” 术前诊断为“脊髓型颈椎病” 完美的术前检查。9月14日全麻下行颈椎前路减压植骨内固定术(图2a 2c)。 术后发现后纵韧带部分骨化，与硬膜囊粘连。 采用“先治疗软组织，后治疗骨组织”的策略，隔离骨化部位，通过浮动实现减压。 术后肢体麻木和疲
9、劳缓解 切除的后纵韧带送病理，结果显示“后纵韧带严重退变，部分软骨化、骨化”(图2d)。 讨论颈椎病是在椎间盘退变的基础上，出现脊神经根等受压症状的一类疾病。 椎间盘退变引起颈椎异常受力，导致后纵韧带反复异常刺激。退变椎间盘对后纵韧带的张力和摩擦力:以及后纵韧带本身的退变，都可能引起颈椎后纵韧带的异常增生和肥大，甚至软骨化、骨化和与硬膜囊粘连4 后纵韧带肥大是颈髓慢性压迫的重要因素之一5，越来越多的证据表明后纵韧带肥大与后纵韧带骨化密切相关6-8 因此，后纵韧带退变在颈椎病发病机制中的重要性逐渐得到外科医生的重视，并重视治疗。 当后纵韧带异常肥大成为压迫脊髓的因素时，单纯切除突出的退变椎间盘或
10、骨赘，手术效果往往不理想6。因此，越来越多的学者主张在颈椎前路减压的同时，彻底切除退变的后纵韧带。 但由于颈椎后纵韧带与硬膜囊和脊髓相邻，盲目彻底切除可能会损伤硬膜囊和脊髓。因此，作者在研究后纵韧带病理变化的基础上，提出了后纵韧带退变的分类，并根据不同的分类探讨了后纵韧带的切除策略。 (1)简单退化型 这类后纵韧带属于退变早期，后纵韧带增生轻微，不压迫颈髓。 这部分患者以年轻患者为主，椎管较宽，无明显骨赘形成(椎间盘退变突出，表现为单纯不稳)。对于这部分患者，原则上可以不切除后纵韧带。 但在这组病例中，作者发现有5例髓核突破后纵韧带的深、浅两侧进入硬膜外腔。对于这些患者，需要切除韧带，去除脱出
11、的髓核组织。 如怀疑颈椎间盘突入硬膜外腔，应切除后纵韧带。 探查硬膜外腔有以下三个指征2: CT和MRI显示巨大椎间盘突出(5 mm)，尤其在T1加权像上可见后纵韧带穿过髓核呈条状阴影；术中摘除椎间盘组织量少，与CT、MRI所见不符；术中发现后纵韧带有破口或后纵韧带后方有白色组织块。 (2)肥大型 在异常应力和摩擦下，颈椎后纵韧带增生非常明显，成为压迫脊髓的重要因素。彻底切除后纵韧带是保证手术效果满意的手段之一。 从本组病例回顾来看，这类患者主要是发病时间长、年龄大、椎管相对狭窄、颈椎退变明显的患者。由于肥大的后纵韧带和硬膜囊仍有手术空间，因此可达到完全切除。 (3)增生粘连型 突破髓核后纵韧
12、带刺激硬膜囊，肥大的后纵韧带反复摩擦硬膜囊，导致局部慢性反复无菌性炎症；突出的髓核、后纵韧带和硬膜囊是一体的，术中很难完全切除后纵韧带。后纵韧带的钩不易提起后纵韧带。如果牵强地取出，很容易咬破或撕裂硬膜囊，甚至损伤脊髓。对于这类人，笔者并不坚持完全清除。与其这样，不如先扩大骨窗的减压范围，找个突破口，给周围减压，粘连部分就会形成一个个孤岛。 图2d病理结果“后纵韧带严重退变，部分软骨化和骨化”(4)骨软骨型。 免疫组化显示肥大的后纵韧带显示大量BMP和TGF-细胞，提示肥大的后纵韧带可转化为opll 7，这也是后纵韧带退变最严重的阶段，有时骨化部分与硬膜囊严重粘连。 要切除后纵韧带的软骨或骨化
13、部分，需要用枪钳咬掉，骨化部分往往是椎管狭窄最严重的部分。如果勉强取出，容易损伤硬膜囊和脊髓。 由于软骨或骨化部位常位于椎体后缘，作者建议采用“先软组织，后骨组织”的策略，隔离骨化部位，通过浮动实现减压。 说明9前路浮动手术能有效治疗后纵韧带骨化所致的脊髓型颈椎病。 颈椎后纵韧带的退变是颈椎病的重要原因。 灵活治疗退行性后纵韧带是获得满意临床效果的重要保证。 脊髓型颈椎病型患者轻度退变，后纵韧带肥厚，可完全切除后纵韧带。增生粘连型和增生骨化型容易引起硬膜囊撕裂和脊髓损伤。术中尽可能采用椎体次全切开，尽可能扩大减压窗，有限切除后纵韧带，隔离粘连部分和骨软骨软化部分的后纵韧带，也可达到彻底减压的目
14、的。 参考文献 1王新伟，陈德宇，文渊，等.后纵韧带切除在颈椎前路减压中的作用J.第二军医大学学报，2004，25: 311-313。2蒋，于喜新，等.后纵韧带切除在脊髓型颈椎病前路手术中的应用J.宋殿文，等.增生性纵韧带切除加扩大减压术治疗脊髓型颈椎病J.中国骨科杂志，2001，8: 738-739。4 Kondos，Onari K，Watanabe K，等.后纵韧带肥大是骨化的前驱症状:一例颈脊髓病病例报告J.脊柱，2001年，26:110-114。5水野彩香J，中川H，Hashizume Y .后纵韧带肥大引起的颈部肌萎缩J.脊髓，2002年，40: 484-488。6水野彩香J，中川H，Hashizume Y .基于临床和实验研究的颈椎后纵韧带肥厚的分析J.神经外科，2001，49: 1091-1097。7宋J，J，Hashizume Y，等.与韧带骨化相关的后纵韧带症状性肥大的免疫组织化学J.Spi nal Cord，2006，44: 576-581。8水野彩香J，中川H .后纵韧带骨化:治疗策略和结果J.脊柱J，2006，6: 282-288。9 Matsuoka T，Yamaura I，Kurosa Y，等.前路漂浮术治疗后纵韧带骨化症所致脊髓型颈椎病的远期疗效J.脊柱，2001年，26:241-248。
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