临床医学论文-脊髓型颈椎病前路手术的临床体会.doc

1、 临床论文脊髓型颈椎病前路手术的临床体会摘要目的探讨提高脊髓型颈椎病手术效果的有效方法。 方法对24例脊髓型颈椎病患者进行单纯植骨、椎间融合器及减压后植骨加内固定治疗，并进行随访。 结果经过平均15个月的观察和随访，神经功能明显改善，JOA评分由术前的9.1分恢复到术后的15.3分。 术后6个月，椎间植骨100%融合，无椎间融合器脱位或钢板螺钉断裂。 结论只要严格掌握颈椎病的手术治疗原则，充分减压，充分植骨，恰当应用内固定，可取得良好的手术效果。 【关键词】脊髓型颈椎病前路手术临床体会脊髓型颈椎病是骨科常见病。超过3个月未接受正规保守治疗，或疾病进行性复发且临床症状、体征和影像学表现一致的患者

2、，应进行手术治疗。 2000年4月至2003年10月，我院采用颈椎前路减压、椎间融合器植入、植骨、钢板内固定治疗此类疾病24例，取得良好效果。报告如下。 1临床资料1.1一般资料本组病例24例，其中男性14例，女性10例；年龄最小的48岁，最大的68岁，平均56岁。 所有患者经正规非手术治疗无效，影响工作和生活。 常规术前摄颈椎前位、侧位、斜位和动态侧位X线片。 下颈椎不稳的x线诊断标准:椎体间位移大于3.5 mm或相邻椎体间夹角大于11。 本组12例，其中单节段5例，双节段5例，多节段2例。 所有病例均经MRI确诊，其中单节段14例，双节段8例，三节段2例。 狭窄部位:C343例，C45 1

3、3例，C56 17例，C673例。 术前JOA评分8 10分，平均9.1分。 1.2手术方法及术后处理颈丛麻醉或气管插管全麻，取仰卧位，垫枕颈背，保持颈部微伸。 在颈部右前方做一个4 6 cm的横切口，沿胸锁乳突肌前内侧缘进入，暴露椎体、椎间盘和前纵韧带，打入定位针。 C臂机透视定位后，用圆锯、骨刀、刮匙切除椎间盘、骨赘、后纵韧带及部分椎体，再用枪形骨刀扩大减压至周边底部。确认减压完成后，修整髂前上棘三侧带皮质骨的松质骨，植入减压椎间骨窗。 单纯植骨12例，钢板螺钉内固定7例，非髂骨5例，仅取出椎体骨填充椎间融合器后旋入椎间隙，周围填塞碎骨片。冲洗伤口后，在切口内置入橡胶引流管，并根据水平缝合

4、切口。 4周到3个月的颈托保护 术后3、6、12、24个月复查颈椎x线片，观察椎间融合器钢板螺钉位置是否歪斜、松动、滑脱或断裂，植骨融合情况，并进行脊髓神经功能评分。 结果2.1临床效果24例患者切口均一期愈合，无皮下积血和积液。 12例症状消失，神经功能恢复正常；7例症状明显缓解，脊神经功能明显恢复。症状缓解，5例脊髓神经功能大部分改善。 JOA评分术前9.1分，术后15.3分，明显改善。 平均改善率为78.4%，单纯植骨组为77.8%，Cage组为78.1%，钢板内固定组为79.3%。 2.2影像学结果24例中，除1例融合器轻度下沉外，未见植骨块塌陷、下沉，融合器脱出、移位、下沉入上下椎体

5、，未见钢板、螺钉松动、断裂。颈椎生理前凸完全或部分恢复，术后6个月X线片显示所有植骨均骨性融合。 2.3术后并发症24例无神经症状加重、脑脊液漏、脊髓及神经根损伤等并发症。 2例出现声音嘶哑，1例1周后恢复，1例对症处理，3个月后复查完全恢复。髂骨供区血肿1例，经对症处理后痊愈。1例髂骨供区疼痛，经治疗后缓解。1例凯奇轻微下沉，主诉轻微肩痛，对生活无影响，工作正常。 3讨论3.1手术入路选择原则:脊髓型颈椎病是最常见、最严重的退行性颈椎病类型之一，常以慢性、进行性方式发展，最终导致严重残疾。常规保守治疗3个月以上无效或继续恶化者，应尽早手术。 颈脊髓前部受压是本病的主要原因。前路手术可直接解除

6、前路压迫，解除脊髓机械性压迫，改善脊髓血供，恢复椎间隙高度，恢复颈椎生理曲度，植骨融合率高。它是国内外公认的大多数颈椎病的首选治疗方法1 方法颈椎前路减压植骨融合术是主要的手术方法。 对于多节段病变，尤其是合并发育性椎管狭窄、黄韧带肥厚或骨化、椎板增生肥大者，选择后路颈椎椎板切除减压或椎板成形术。 3.2彻底减压是获得良好手术效果的基础和关键。脊髓型颈椎病是以椎间盘退变和相邻椎体后缘骨赘形成为基础，构成对脊髓和脊髓血管的压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍。 压力因素包括突出的椎间盘、增生的骨赘、后纵韧带和肥大无弹性的黄韧带。 1958年，Cloward和Smith Robinson分别报道了颈椎

7、前路减压的方法和效果，后来Bailey bade ley又发展了这一方法2 这三种方法的减压范围有限，对椎管前壁的骨赘也未作特殊处理。经过医学界多年的努力，切除范围已经扩大，包括椎间盘、一些相应的椎体骨赘、骨化的后纵韧带等。 Okada 3介绍了切除范围更广的椎体次全切除植骨融合术。 彻底减压是颈椎前路手术的首要目的，但应尽可能保留椎体的结构。 先用圆锯、咬骨钳、刮匙切除椎间盘、增生的骨赘、后纵韧带，再用刮匙、枪式咬骨钳在减压孔底部潜行扩大减压，达到彻底减压的目的，取得良好的临床效果。 JOA评分由术前的9.1分恢复到术后的15.3分，改善率为78.4% 3.3植骨融合是维持长期良好疗效的保证

8、。颈椎前路减压后无论采用多强的内固定，最终，矫正力线和重建稳定性仍需通过骨融合来完成。内固定只是暂时的。从某种意义上说，内固定只是获得骨融合的一种手段4 只有植骨融合才能保证颈椎的稳定性，恢复颈椎的生理性前凸，恢复椎间隙的高度，扩大椎间孔，使皱缩性前凸的黄韧带直而后移，从而增加椎管的前后径，获得良好的远期疗效。 自体松质骨移植仍然是融合率最高的“金标准”5 如果术者只重视减压和内固定，而不认真注意植骨融合，术中未仔细清除植骨床软组织，植骨块插入不紧，融合器周围植骨不充分等。，都可能导致植骨块塌陷、移位、脱落，从而引起植骨块不愈合，影响疗效。 减压时，我们让台下的医生帮我们拉颅骨或者用Caspa

9、r椎体撑开器撑开椎间隙。彻底减压后，我们清理减压孔周围的软组织，取一个比减压孔大2 mm的髂骨块并锤紧，发现活动颈椎内的植骨块稳定。 12例未行内固定，7例颈椎稳定性差者术前行前路钢板螺钉内固定，5例植入Cage，然后在其周围植入松质骨。 随访6个月，所有植骨均融合，无骨不连。 3.4有条件选择性内固定随着科技的发展，各种新型脊柱内固定器械不断涌现，大大提高了即刻稳定性和融合率，改善了手术效果。 但随着外科手术的广泛开展，也出现了盲目性和过分依赖内固定的情况，导致了一些与内固定相关的并发症。国内已有2 3次改版手术的报道6 单纯植骨一直被认为是治疗脊髓型颈椎病最有效的方法。 王宜生等7报道了4

10、6例颈椎病采用榫骨移植术治疗。平均随访4.5年，无植骨块移位、滑脱或凹陷，一般植骨块在术后2 3个月内完全融合。 Bohlman等人采用颈椎前路减压治疗颈椎病122例。随访显示，单节段植骨融合率为88.7%，双节段植骨融合率为72.9%，三节段植骨融合率降至56%。 Mat 8采用Cage椎间融合术治疗颈椎病80例，取得满意效果。 我们对9例经济条件差、颈椎稳定性好的单节段和3例双节段患者进行了单纯植骨治疗。除1例供区血肿(对症处理后一期愈合)和1例供区疼痛(对症处理后缓解)外，其余植骨均融合，无其他并发症。对5例单节段手术前颈椎动态片显示节段不稳定、经济条件较好的患者，彻底减压后，选用减压孔

11、直径大于2 mm的椎间融合器，先将取出的自体骨填入其中，再旋入椎间隙。6个月后，5例患者均骨性融合。5例双节段患者和2例三节段患者采用椎体次全切除、完全减压、自体髂骨移植、钢板螺钉内固定治疗。经随访，所有植骨均愈合，无钢板螺钉松动和断裂。 我们认为在选择内固定时，一定要根据患者的病情、经济条件以及患者对手术的心理承受能力，慎重选择内固定。 单节段采用单纯植骨，稳定性好；对于稳定性差，经济条件好的，可以用笼状植入代替钢板。2 3节段稳定性好，经济条件差，对手术耐受性强，可采用开槽减压植骨；稳定性差、经济条件好、手术心理负担重的患者可采用植骨钢板固定治疗。 参考文献 1 Watters WC，Le

12、vinthal R .有和无rusion的前路医学讨论。结果、出版物和长期随访J。脊柱，1994，19(20):2343-2349。2爱泼斯坦JA。后路手术治疗颈椎管狭窄症、脊柱滑脱和脊髓根型颈椎病J。脊柱，1988，13(7):864-869。3Okada K，Shirasaki N，Hayashi H，等.前路椎管扩大融合术治疗脊髓型颈椎病J.骨关节外科杂志，1991，73 (3): 352364。4张广波。浅谈脊柱内固定及植骨融合的应用J.中华脊柱脊髓损伤杂志，2002，12 (5): 325。5朱清三。如何保证植骨融合J。中华脊髓损伤杂志，2002 J.中华骨科杂志，2001，21 (5): 287289。7王宜生、瞿、。tenon植骨在颈椎前路手术中的应用J.中国脊柱脊髓杂志，1999，9 (2): 7072。