1、 临床论文-脊髓型颈椎病术后疗效原因分析作者:余锡华、陈、肖玉华、陈刚【关键词】脊髓型颈椎病是最严重的颈椎病类型，其发生发展和自然转归的确切病理机制尚不十分清楚。 临床上，手术可能阻止其进程并改善其功能。 本文对近年来资料完整的50例脊髓型颈椎病进行了分析讨论，不同程度地影响了疗效。 1临床资料1.1一般资料本组50例，男性36例，女性14例；平均年龄54.6岁(37 65岁)，平均病史2.2年(0.5 6年)。 1.2影像学检查1.2.1 X线检查:所有病例均常规摄颈椎前后位及过伸、过屈位片。基本特征为颈椎退变，表现为颈椎生理曲度降低或消失，椎间隙狭窄，椎体骨质增生，后纵韧带骨化等。其中26
2、例伴有发育性颈椎管狭窄。 1.2.2 CT扫描显示椎管狭窄26例，椎体后缘增生合并椎间盘退变30例，单纯骨赘形成10例。 1.2.3 MRI所有患者均行MRI检查，显示椎体后缘不同程度的骨赘和/或椎间盘退变，受累节段脊髓受压。 黄韧带增粗起皱后，8例进入椎管，14例病变节段出现局部脊髓信号改变。 1.3主要临床症状为四肢无力、麻木、躯干带状感、大小便功能障碍、颈部不适、麻木疼痛、四肢无力感减弱；肌张力增高，肢体肌腱反射亢进，霍夫曼征阳性。 1.4手术方法1.4.1颈椎前路手术:颈椎前路减压、植骨融合及颈椎前路椎体次全切除术、减压及植骨内固定。 前者多局限于椎间隙平面，后者多用于刮除增殖于椎管前
3、壁或突入椎管内的骨赘，合并节段性后缘骨赘和孤立性后纵韧带骨化。 本组28例 1.4.2颈椎后路手术:解除脊髓压迫的目的是通过椎板切除术恢复椎管腔容积。 本组19例行单门成形术，3例行双门成形术。 1.5评价标准1.5.1骨融合静态X线标准:植骨块-骨小梁穿过椎体界面，无透明线；动态X射线标准是水平移动。 1.5.2根据临床表现和影像学评价临床功能表现1 优秀:上下肢运动功能正常或接近正常，自我感觉良好，无疼痛，排便功能正常，生活自理，能参加轻体力劳动；好:四肢运动功能明显改善，自我感觉良好，易疲劳，有时四肢无力，生活能自理；但是:运动功能还是受限，手指无力，下肢经常无力，容易摔倒。他们只能拄着
4、拐杖走路，他们可以照顾自己，有时他们需要别人的帮助；差:步态不稳，双手不能拿东西，不能做精细动作，经常需要卧床。 结果本组50例均获随访，最短2年，最长3年，平均2.3年。 2例出现C5神经损伤，1例后路手术后症状无改善。1例前路手术后症状未缓解或加重；供区疼痛5例，感染1例。 临床功能优20例，良26例，可3例，差1例，优良率92%。 有报道称，脊髓型颈椎病一旦确诊，几乎没有完全自然恢复正常的可能。 目前该病主要以手术治疗为主。 然而，有许多因素不同程度地影响手术治疗的疗效。下面结合临床谈谈认识和体会。 3.1手术时机脊髓型颈椎病，一般来说，其疾病发展是相对进行性的，会造成更严重的脊髓损伤。
5、 手术时机存在争议。 大多数学者支持早期手术。 但不是绝对的立即操作。 对于症状较轻、病程较短、颈椎管发育较宽、颈椎稳定性较好的病例，也可采取保守治疗和定期随访治疗。 椎管狭窄明显、高龄、脊髓症状严重、非手术疗效差者应积极手术。 作者认为，手术治疗的最佳时机应该是在不可逆的脊髓疾病发生之前。 Edwards等2研究表明，轻度脊髓型颈椎病患者，脊髓横断40 mm40 mm和40 mm，在症状发作6个月至1年内手术疗效最好。 Philips 3指出，预后与病程长短有关，如果病程超过2年，预后就会差。 本组1年内手术38例，2年内手术9例，3年内手术2例，6年内手术1例。 3.2手术方式的选择在脊髓
6、型颈椎病的手术治疗中，前路减压还是后路减压一直是学术界争论的焦点，选择正确与否直接影响疗效，应引起重视。 前后路的选择应建立在术前仔细检查、综合分析疾病结果、严格掌握适应证的基础上。对于脊髓前方有压迫物、节段病变少、节段不稳定明显、运动障碍的患者，应行前路手术。 本组2例因后路手术无效再次手术，但前路手术明显改善。 后路手术适用于来自脊髓后部压迫、严重多节段退变和感觉障碍者。 后路多节段减压可扩大脊髓后间隙，向后移位可解除压迫。 本组1例多节段椎体后缘骨赘压迫，前路手术后无变化，症状加重。其原因正如Zanglei等人4的研究，是由于椎管狭窄得不到有效缓解，脊髓后部受压，相邻节段不断退变加重压迫
7、所致。 然而，对于来自前和后脊髓的压迫，前和后入路可以分阶段进行，或者后和前入路可以一次进行。但前后路联合手术时间长、创伤大，不能作为常规方法，也不适合年老体弱者。 对于重度椎管狭窄患者，可先经后路间接减压，扩大椎管矢状径，二期经前路清除骨化灶，可降低前路手术造成脊髓损伤的风险。 3.3手术技术因素脊髓型颈椎病是指颈椎间盘组织或椎间关节的退行性改变及其继发的累及脊髓和/或脊髓血供的病理改变，具有相应的临床表现。 手术的基本原则应该是:直接彻底解除颈髓压迫，稳定颈椎，牢固融合骨，重建颈椎生理曲度，达到最佳疗效。 无论选择前路还是后路手术，如果术者出于手术安全考虑，对椎体后缘骨赘切除不彻底或椎体高
8、度扩张不充分，都会严重影响手术效果。 1例因椎体后缘骨赘残留过多，术后症状无改善。 有报道称，颈椎前路手术中，恢复椎间高度最合适的高度是扩张4 6 mm。 如果撑开高度不够高，可能无法缓解脊髓和神经根的压力。膨胀过高会导致椎体终板破坏，植骨块下沉、塌陷或移位，并发症影响手术效果。 3.4手术并发症3.4.1喉上神经损伤和喉返神经损伤是颈椎前路最常见的并发症，喉上神经损伤引起进食性咳嗽或低声；喉返神经损伤导致声音嘶哑，呼吸困难。 这个群体没有类似的情况。 据文献报道5，喉上神经和喉返神经损伤的主要原因有:(1)术中意外切开缝合结扎，电凝止血时烧灼；(2)过度夹紧和牵开器，导致长期压迫。 因此，术
9、者应熟悉解剖，注意变异的可能，不要刻意分离和暴露神经，不要在视野不清的情况下随意夹住或切断组织，少用电刀止血。 3.4.2脊髓和神经根损伤的影响最为严重。术中脊髓和神经根的额外损伤可导致原有病理损害加重。常见原因有:(1)直接冲击压迫脊髓。 一旦脊髓受伤，可出现患者原有的瘫痪或四肢瘫痪。(2)骨移植物的移位压迫脊髓，根据经验报道，通常可以避免tenon骨移植物；(3)硬脊膜粘连和脊髓牵拉损伤。 (4)椎管内高血压，脊髓完全减压后血液快速再灌注导致椎管内高血压，脊髓功能进一步下降。 有学者提出颈椎前路减压后脊髓损伤的危险因素有:颈椎管狭窄，椎管横断面狭窄率大于40%；椎管前方突出物与硬脊膜严重粘
10、连；椎体后缘骨赘刮除术；过深的骨植入6 术后血肿形成、压迫脊髓也可导致神经症状加重，无论前路或后路手术均可发生。 老年高血压和糖尿病患者是危险因素。 神经根损伤多由器械刺激、直接挫伤或减压后神经根牵拉引起。 本组2例出现C5神经根损伤，是由于完全减压后椎管相应扩大，脊髓后移，C5神经根间接牵拉较短，导致三角肌区感觉减退，肩关节无法上抬，肘关节屈曲。 两例均于术后第2天出现症状，给予营养神经药物，并在医生指导下进行康复锻炼，半年后康复。 为避免术中脊髓和神经根的损伤，应以预防为主。 操作要规范，术野暴露要清楚，任何手术都要在直视下进行，植入骨块的形状和长度要把握好。 麻醉后立即检查症状和体征，及
11、时纠正问题，减少后遗症。 3.4.3食管瘘食管瘘的发生率较低，但在颈椎前路手术中非常严重并发症的发生率为0.04% 0.25%。 其主要表现为术后高热、咽痛、伤口肿胀、进食后有食物残渣流出，可通过食管造影、食管镜等诊断。 主要原因是:(1)拉钩压迫；(2)内固定松动；(3)颈椎骨质脱垂；(4)仪器的直接损坏 本组1例为内固定不良、螺钉松动及损伤食管所致。 严重感染，反复修补引流手术，取出内固定钢板，给患者带来巨大痛苦。 3.4.4自体髂骨供区并发症颈椎前路减压取供区自体髂骨移植融合，文献报道发生率为5% 20% 7 解释是相当普遍的，由于原发病的严重程度和手术减压症状的改善而经常被忽视。 主要
12、症状有疼痛、麻木、血肿、感染等。严重者可出现感觉异常，甚至腹部脏器疝，影响患者工作和生活。 本组有5例供区疼痛，1例局部感染，均经对症处理，症状逐渐消失，治愈。 供区并发症与手术有关，通过改进手术技巧可降低其发生率。 总之，脊髓型颈椎病诊断明确后，在非手术治疗效果不佳的情况下，应及早手术治疗。 术前全面系统的检查，严格选择手术入路，手术操作应根据术者个人的手术技术完善手术的每一个环节，彻底解除脊髓压迫的原因，根据病因采取个体化手术方案，避免并发症，术后严密监护，达到预期效果。 参考文献 1贾连顺，文渊，倪斌，等.颈椎病手术方式的选择及远期疗效评价J.中国骨科杂志，2002，10: 1260-1
13、263。2 Edwards CC，Riew KD，Anderson Pa，等.脊髓型颈椎病:目前的诊断和治疗策略J.脊柱，2003年，28: 68-81。3菲利普斯DG。脊髓型颈椎病合并陶瓷型颈椎病的外科治疗j.WRG精神病学杂志，1993，36: 879-884。臧雷，刘，党耕超，等.颈椎病合并椎管狭窄症手术入路的选择J.中国骨科杂志，2006，14: 655。5金大地，王健，刚.颈椎前路手术早期并发症的原因分析及对策J.中华骨科杂志，2005，25: 104。6姚建华1999年，第9卷，第274-275页。7刘丹，吴振东，黄在宇，等.颈椎前路减压自体髂骨移植术后供区晚期并发症的临床观察J.中国骨科杂志，2004，12: 1616。
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