临床医学论文-脊髓型颈椎病前路椎体次全切手术减压策略.doc

1、 临床论文-脊髓型颈椎病前路椎体次全切除术的减压策略摘要目的探讨脊髓型颈椎病前路椎体次全切除术的方法和效果。 方法回顾性分析2004年11月至2006年11月采用颈椎前路椎体次全切除减压术治疗的86例脊髓型颈椎病患者的临床资料及随访结果。 结果随访80例，平均改善率为76.2%，优30例，占37.5%。良好34例，占42.5%；好转14例，占17.5%；差2例，占2.5%。 结论颈椎前路椎体次全切除术治疗脊髓型颈椎病，只要步骤得当，减压彻底，可提高手术效果。 【关键词】前路减压治疗颈椎病疗效随着脊柱外科的发展，前路减压治疗颈椎病越来越受欢迎。手术方法有很多种，具体是哪一种取决于病程的分类，但其

2、目的是对受压的脊髓或血管进行彻底的减压。 2004年11月至2006年11月，我院采用椎体次全切除术治疗脊髓型颈椎病86例，效果满意。报告如下。 1临床资料1.1一般资料86例患者，男56例，女30例，年龄36 74岁，平均53.8岁，解放军第四医院骨科2004年11月至2006年11月收治，病程6个月 12年，平均18个月。 1.2临床表现为四肢均有症状，上肢麻木、无力、拿东西困难，下肢过敏、无力、有踩棉感、易摔倒。胸、腹或下肢有明显的束带感；或上肢生理反射消失或功能亢进；霍夫曼征阳性36例，踝阵挛阳性24例。颈部僵硬疼痛16例，头晕14例。 直肠、膀胱和性功能障碍8例。 1.3线影像显示生

3、物曲度降低或消失，椎间隙变窄56例，发育性椎管狭窄40例，椎体不稳12例，局灶性后纵韧带钙化(opll)4例。 MRI显示颈椎间盘退变突出及骨赘形成，黄韧带肥大嵌入脊髓30例，多节段脊髓波改变62例，病变脊髓退变T2加权脊髓信号改变(增强)34例，病变节段C3-521例，C4-652例，C5-713例。 1.4临床功能评价前，根据日本骨科学会(JOA)评分标准1，将病情分为四级，2例为重度(0 4分)；重度(5 8分)26例；54例为中度(9 12分)，4例为轻度(13 16分)。 1.5手术方法全麻满意后，患者取仰卧位，肩下、颈后、头下带枕、头环，头向后伸，常规手术野皮肤消毒、铺床单。 在颈

4、前右侧锁骨上两横指处做弧形切口，外端到胸锁乳突肌后缘，内端到颈前中线，全长5 cm。依次切开皮肤、皮下、颈阔肌，切断鞘筋膜(深筋膜浅层)，找到颈动脉鞘与气管前筋膜(深筋膜中层)之间的间隙，切断。 钝性分离至椎前筋膜(深筋膜)，切开筋膜和前纵韧带至椎体前缘和双侧颈长肌内缘，放置定位针，电渗定位确认颈椎椎间隙。 在颈椎椎间隙表面，用尖刀将椎间隙切割成“扁平长方形”，伸髓核钳取出其中的髓核及残留椎间盘组织，直至后纵韧带。 咬断大部分颈椎，用刮匙刮至椎管附近的后纵韧带，用颈椎后下缘的神经钩探入椎管，用金枪钳咬掉椎体后壁残留的骨赘，去除肥大的后纵韧带，充分减压后，硬脑膜恢复正常形状，搏动良好，冲洗手术区

5、。 取髂骨，修剪成空心植骨塞，在舞台辅助下牵拉头部，然后将骨块插入椎间盘使其处于适当位置后用钢板固定。 结果2 2.1影像学评价显示66例颈椎恢复或基本正常，均为手术减压融合期骨性融合，MRI结果显示无明显压迫物，10例为后路压迫，3 5个月后均为后路减压。 变形脊髓信号明显改善。 2.2疗效评价80例随访3 12个月，平均9个月。术后进行JOA评分，计算术后改善率2，改善率=(术后评分-术前评分)/(17分-术前评分)100% 改善率 75%为优，本组30例；50% 74%为好，本组34例；20% 40%显效，本组14例，0 19%无变化，本组2例，优良率为80%。 讨论3.1椎体切除定位所

6、致脊髓型颈椎病是由于颈椎间盘退变，压迫周围邻近组织所致的综合征。 在多种因素的影响下，椎间盘的退行性变可发生在颈椎的多个阶段，可使脊髓多处受压。 椎体次全切除术的范围最多包括两个椎体和三个间隙，多数情况下为一个椎体和两个间隙。 为了保证手术效果，术前椎体的定位是手术的关键。无论是单椎体还是双椎体，切除都要根据临床表现和影像学检查。 根据临床表现，神经节段的分布平面在MRI矢状位和正位上应与脊髓受压平面一致，以便术前心中有数，准确定位术中电渗。 3.2椎体次全切除术技术在椎体次全切除术中，椎体前外侧的弯曲点是椎体切除术减压宽度的骨性标志，切除宽度为椎体前部两侧颈最长肌内15 18 mm。 椎体切

7、除选择上下椎间隙的椎间盘作为切入点，将椎间隙内的组织刮除至2/3部位，为切除椎体的深度和宽度提供参考水平。 骨蜡用于椎体被咬时松质骨止血，需要快速手术减少出血。椎间盘退变的患者大多伴有椎体不稳，咬骨钳在椎体切除时不应左右摇摆，否则牵拉或扭转产生的剪切力可能损伤脊髓和神经根。 在有限的范围内咬掉椎体前方约3/5的松质骨后，以椎间隙水平为基准，用高速碳化钨钢钻仔细研磨残留的松质骨，当骨质变硬时，说明已到达椎管前壁皮质骨。 通常为了减少出血和安全考虑，从椎间隙两侧用钝性神经钩寻找进入椎管的突破口，因为这个地方是后纵韧带的薄弱环节，也是退变者从中突出的部位，几乎没有脊髓组织。 特别要强调的是，椎体开窗

8、面下四边的边界线不能留锐角，要修剪成钝圆状，避免脊髓膨出后的二次损伤。 减压过程中的另一个问题是硬膜外腔静脉丛出血，此处有丰富的血管网，加压药的压迫使静脉压增高，椎体前壁减压后出血更猛，影响手术。 在助手抽吸出血的过程中找到出血点，用米胶海绵粘在侧骨上，向后外侧填塞，以免因术野混淆而损伤脊髓。 3.3后纵韧带的治疗思路后纵韧带的手术干预仍有争议3，作者主张切除肥大的后纵韧带4 后方交会的技术要求很高。通常用神经钩探测从病变椎间隙的一角进入，确定后纵韧带与硬脑膜之间的间隙。轻轻搅动后纵韧带，用尖刀水平切开。然后用神经钩分离后纵韧带下的粘连，用微冲击咬骨钳提起逐渐咬断。从那里，椎体后下缘附近的潜在

9、减压完成。这种方法可以达到很好的解压效果。 3.4植骨及内固定的意义取植骨块的三面带皮质骨的髂骨，其长度和宽度略大于次全切除后的椎体。在助手拉头的情况下，将骨块缓慢插入切除椎体的隐窝内，与侧壁有一定的摩擦力，不能来回移动。 为了深度切除椎体的3/5，在硬脑膜前留一定间隙，防止骨块或血肿压迫脊髓。 虽然颈椎前路减压植骨融合对CSM有较好的疗效，但对于同时累及两个以上节段的患者，植骨的稳定性较差。 如果植骨块后移，可压迫颈髓，导致高位截瘫，甚至危及生命；如向前滑动，可引起食道、血管和神经损伤等后果。 此外，植骨块与上下椎体接触面之间存在微动，可能导致植骨融合失败，形成假关节，从而影响手术效果。 为

10、防止出现上述情况，术后搬动、翻身时要特别小心，以防发生意外。 近年来，随着颈椎前路钢板系统(ACPS)和技术的出现和改进，颈椎前路减压植骨ACPS内固定成为一种新的手术方法。 许多生物力学实验和临床研究证明，ACPS具有显著的优势。 目前，临床上使用的ACPS有很多种。 有学者探讨了Orion、Seeuplate、Zephir等ACPS在CSM手术中的应用价值。 结果表明，这些ACPS具有操作简单、术后即刻稳定、防止植骨块移位、术后无需石膏外固定、植骨融合率显著提高等优点5 参考文献 1陈德宇，贾连顺，宋殿文，等.颈椎增生后纵韧带切除扩大减压治疗脊髓型颈椎病。中国骨科杂志，2001，8 (8): 738-739.2 Okano t，Ishidou y，Kato m，等. Zucker肥胖大鼠脊柱韧带的原位骨化:一种可能的人类后纵韧带骨化动物模型。神经外科杂志，1997，15 (6): 820-829.3王新伟，陈德宇，文渊，等。后纵韧带切除在颈椎前路减压中的作用。第二军医大学学报，2004，25 (3): 312-313.4李志刚，侯铁生。脊髓型颈椎病肥大后，26(6):419-420.5侯铁生，马。脊髓型颈椎病的外科治疗及其进展。现代实用医学杂志，2004，16 (10): 567-568。