1、 临床论文-脊柱骨巨细胞瘤的综合治疗【摘要】脊柱骨巨细胞瘤是一种原发性脊柱良性肿瘤，血供丰富，侵袭性生长，易复发和肺转移，治疗难度大。 本文综述了各种治疗方法及其效果，包括手术治疗、放射治疗、动脉栓塞以及发生肺转移时的治疗方法。 结果:目前治疗脊柱骨巨细胞瘤最有效的方法是广泛或边缘全切除。如果不能实现边缘切除，应辅助放疗，消除可能残留的肿瘤细胞。骶骨巨大骨巨细胞瘤可通过持续动脉内栓塞治疗。 伴有肺转移的脊柱骨巨细胞瘤可以通过肺叶切除和/或化疗来控制。 【关键词】脊柱肿瘤；骨巨细胞瘤；脊柱骨巨细胞瘤(gctb)是一种原发于脊柱的良性骨肿瘤。它血供丰富，侵袭性强，易复发和肺转移。因此，脊柱的良性G
2、CTBs仍然是一个治疗挑战。本文综述了脊柱GCTBs的治疗方法，包括手术、放射治疗、动脉栓塞。肿瘤肺转移的治疗也包括在本综述中。广泛切缘的整块切除是治疗脊柱骨巨细胞瘤最有效的方法。为了消除残留的肿瘤细胞，当不能完全切除时，应进行辅助放疗。动脉栓塞可用于治疗巨大骶骨GCTBs。对于患有肺转移的患者，可以通过肺叶切除术和/或化疗来控制。关键词:脊髓fumor巨大的骨细胞；联合治疗骨巨细胞瘤(GCTB)是一种原发性良性肿瘤，具有侵袭性生长和易局部复发的特点，可引起肺转移和恶性转化，主要发生在膝关节周围和长管状骨干骺端，脊柱发病率低。 据黄成大1990年对38 955例骨肿瘤的统计，GCTB占原发性骨
3、肿瘤的第二位(18.4%)，其中脊柱GCTB占全GCTB的6.2%。 与肢体GCTB相比，脊柱GCTB由于其复杂的局部解剖，不易完全切除。 化学或物理(氯化锌、无水酒精、冷冻等。)辅助治疗方法具有行不通的特点，因此脊柱GCTB的治疗难度较大，主要包括手术、放疗和持续动脉内栓塞治疗。 近年来，更新的手术方法和固定装置可以对大多数胸腰椎GCBT进行广泛或边缘切除，使局部复发率控制在理想范围内。 例如Tomita K1的全脊椎整块切除术(TES)和Boriani S年的楔形椎体切除术，许多学者对上述方法进行了补充和改进2，3，但仍有一些特殊部位(颈椎横突、骶骨等。)GCTB很大或边界后方交会很困难的
4、地方。 对于不能切除或不能完全切除的病例，放射治疗可单独使用或作为辅助治疗。然而，目前对放射治疗的应用仍有许多争议，因为放射治疗可诱发GCTB肉瘤病。 本文就近年来脊柱GCTB的治疗方法进行综述。 1手术治疗目前脊柱肿瘤的手术方法主要有:瘤内刮除术；全切除(囊内、边界、广泛)；完全切除；椎管减压或病理性骨折重建稳定:进行此手术时，不是以控制肿瘤为主要目的，而是以改善神经功能，缓解患者症状为目的。 郭伟4对17例脊柱GCTB进行了阻滞切除(囊内)。经随访，8例(47%)复发。 Talac R5分析了脊柱恶性肿瘤手术切缘与复发率的关系。在接受肿瘤切除术的12名患者中，只有3名患者出现病理性污染(2
5、5%)，而在接受病变内切除术的18名患者中，有15名患者出现边缘污染(83%)，只有1名患者在肿瘤切除术后复发而没有边缘污染，1名患者在内部刮除后复发而没有边缘污染。 因此，肿瘤广泛或边缘肿块切除是降低肿瘤局部复发率的最有效方法。 1.1近年来，随着手术方法的不断改进，大部分胸腰椎GCBT可实现广泛或边缘块切除。 1.1.1 Hart RA，Boriani S等于1997年提出WBB分期及手术方法:根据X线、CT、MRI影像，将椎体水平切面分为12个放射状区域，从左后侧开始，依次分为1 12个区域；同时，水平段从外层到内层分为A、B、C、D、E五层。A层为骨外软组织，B层为浅骨，C层为深骨，D
6、层为硬膜外层，E层为硬膜外层。此外，在脊柱的纵轴上计算受累椎体的数量。 以此为基础，确定肿瘤的空间位置和范围以及受累节段的毗邻关系，并根据肿瘤的空间位置和范围制定手术方案。 当肿瘤位于椎体第4 8区或第5 9区，且至少一个椎弓根上无肿瘤侵犯时，行全椎体切除；当肿瘤位于第3 5区或第8 10区(以椎弓根为中心)时，进行矢状切除；当肿瘤位于第10 3区时，采用后弓切除。 楔形截骨术在健康位置进行，至少远离肿瘤一个区域。 阮迪科6采用上述方法治疗7例脊柱GCTB，术后复发2例。 1.1.2 Tomita K1设计了另一种手术方法，即全脊椎整块切除术(TES)，为此将脊柱肿瘤分为7种类型:1 3型属间
7、间隔、4 6型属外间隔、7型多发性或跳跃性病变。 TES适用于切除脊柱原发性恶性或良性侵袭性肿瘤，1型、2型和6型为相对适应证。 手术步骤大致如下:经后路充分暴露患侧及其上下段，用专用不锈钢线锯切断双侧椎弓根，整体切除椎板，然后前方结扎节段动脉，游离硬脑膜，整体切除椎体，进行后路固定和前路融合。 根据病变节段和类型可采取不同的手术方式:L4以上椎体可行后路切口，适用于大部分1 4型肿瘤和部分5、6型肿瘤；当5型和6型肿瘤侵犯大血管和节段动脉时，通过传统的前路手术进行椎体前分离，然后通过后路手术进行TES手术。当肿瘤位于L4和L5时，由于髂翼和腰骶丛神经的影响，手术难度较大。需要先进行后路椎板切
8、除重建，再进行前路椎体切除、植骨融合或椎体置换固定。 为了降低手术风险和术后并发症，术前对包括病变椎体和上下椎体在内的滋养动脉进行了栓塞，并证明术中出血量明显减少，脊髓功能无变化。将伤口浸入蒸馏水中2.5分钟，再用高浓度顺铂(0.5 mg/m1)冲洗伤口2.5分钟，可杀死残留的肿瘤细胞。后路椎弓根螺钉固定(8枚)加前柱钛网植骨融合，通过压缩1/3椎体厚度，提高钛网稳定性，增加脊髓局部血流量，改善脊髓功能。 从1989年到2003年，作者对4例脊柱GCTB进行了TES，没有复发。 1.1.3当肿瘤侵犯椎弓根时，上述Tomita的TES法不能广泛或边缘切除肿瘤。 Krepler P2报道，对于侵犯
9、一个椎弓根，但至少有一半椎板(正好供脊髓通过)未受影响者，可经后路用T锯切除健康椎板，将病变椎体，包括椎管内脊髓剥离，旋转，从空位取出脊髓，然后将病变椎体完全切除，再行常规后路重建和前路钛网植骨。 与那些已侵犯一个椎弓根，但一半椎板未受影响的肿瘤相比，这种方法对于广泛的全切除是可行的。 外科医生对符合上述条件的7例患者进行了手术。术后5例获得广泛切除，2例获得边缘切除。 如果肿瘤侵犯了椎管，手术者建议将相应的硬脑膜一起切除，用人工硬脑膜修复缺损。但手术难度较大，患者术后易出现脑脊液漏、伤口感染等发育性疾病。 Hasawa K 3在此基础上提出了一种更为积极的方法。当肿瘤侵犯椎管时，可利用浅表硬
10、脑膜作为屏障，用精密器械将肿瘤组织从脊髓上剥离，病变可全部切除。如果术中不慎造成整个硬脑膜破裂，可以用人工生物纤维膜进行部分修补。 外科医生对3例GCTB进行了手术(脊柱2例(富田-6 2例，富田-4 1例)，均无局部复发，2例术后边缘无污染。 1.2颈椎GCTB由于局部有椎动脉、脊髓和支配上肢的神经根，不易完全切除，且多在病变处刮出。 明军M7报道了21例接受手术并随访的颈椎GCTB患者。除1例单纯椎板切除术外，其余均行肿瘤内全椎或半椎切除，18例术后放疗。结果6例(28.5%)局部复发。 Hunter CL8报道了2例颈部GCTB，也采用了病灶内切除，1例局部复发。 如果椎动脉可以结扎，就
11、有可能进行整个GCTB切除术。 1996年，Hosoy对15例侵犯椎动脉的颈椎肿瘤患者进行了单侧椎动脉结扎，并对脑干、小脑和脊髓的信号进行了分析。结论:在颈椎肿瘤中，如果受累椎动脉直径小于健侧，结扎该血管是安全的。 Gile O 9术前通过实验证实患者的椎动脉可以结扎，并成功为1例复发性C6 GCTB患者行C5 7椎体全切除术(复发前已结扎一侧椎动脉)。经2年随访，未见局部复发征象，患者健康状况良好。 1.3骶骨GCTB一般瘤体较大，术中出血较多。肿瘤广泛或边界切除需牺牲单侧或双侧骶神经，导致排尿、性功能障碍和行走能力丧失，术后易出现伤口感染等并发症。因此，对于骶骨GCTB治疗方法的选择仍有很
12、多争论10 Leggon RE11对近50年来有关骶骨GCTB的文献进行了回顾性研究。研究发现，以往骶骨GCTB的治疗主要包括病灶刮除、联合放疗或单纯放疗，局部复发率为48%(80/167)，各种治疗方法间无显著差异。只有8例骶骨广泛切除术后无复发，39例(23%)死亡。 Ozt 12认为采用局部刮除结合骨水泥填充、液氮冷冻、无水酒精治疗骶骨GCTB，可取得满意的效果。 Hosarhs 13认为持续动脉栓塞是治疗骶骨GCTB的一种非常有效的方法。 Leggon RE11认为低位和局部复发的骶骨GCTB应广泛切除，而对于高位骶骨GCTB，必须权衡两个因素，即相对保守的单纯肿瘤刮除或其他辅助治疗方
13、法局部复发率高，患者往往需要再次手术，而直接广泛切除肿瘤会引起严重并发症，医患双方难以选择。 2放疗GCTB是一种对放疗敏感的肿瘤，主要用于不能完全切除或复发的GCTB，尤其是脊柱GCTB。由于GCTB可能诱发肉瘤病，其恶变率为11%11，因此放射治疗的应用一直存在争议。 Feigenberg SJ14回顾分析了以往文献，导致如此高的恶性率，主要是由于技术和设备(正电压照射)落后，辐射剂量大，同时照射大量正常组织。应用现代巨压照射技术后，恶性率仅为0.6%(1/175)，因此放射治疗GCTB是一种安全有效的方法。 总辐射剂量超过45 Gy时，GCTB局部控制率可达86%，主要并发症为放射性肺炎
14、和局部疼痛(一般1-2个月后消退) 建议放疗总量为45 Gy，每天1.8 Gy，在CT的辅助下应用巨电压照射，可明显减少正常组织的吸收。 近年来，随着三维适形放射治疗和调强放射治疗的出现，射线可以更准确地到达肿瘤组织，减少正常组织对射线的吸收，从而更有效地治疗脊柱GCTB。然而，这些技术还没有在临床上得到广泛应用。 目前医学影像设备无法显示病变的确切范围、治疗过程中患者和内脏器官的运动、个体间剂量效应的差异、肿瘤内不同克隆体剂量反应的异质性、剂量计算的不确定性和剂量分割方案的生物学不确定性等。这些因素限制了这项新技术的应用15 相信随着放射治疗技术的发展，放射治疗可以成为控制GCTB的有效手段
15、之一。 3动脉栓塞可用于脊柱GCTB前，以减少术中出血和肿瘤体积1，11，也可单独用于骶骨GCTB。 Hosarhs 13对9例骶骨GCTB进行了持续动脉内栓塞治疗，其中7例取得了良好效果。通过分析发现，大部分GCTB对栓塞反应积极，主要表现为疼痛明显减轻，影像学表现为肿瘤血管数量减少，骨化外壳增厚，但体积缩小不明显，无明显并发症发生。 对于那些巨大的骶骨GCTB，如果不能广泛切除，持续动脉内栓塞无疑是最佳选择。 4远处转移脊柱GCTB的治疗似乎脊柱GCTB比肢体GCTB更容易转移，发生率约为13.5%(7/51)，全部转移至肺，其生物学行为不可预测，部分病灶可自行消退。 对于有肺转移的GCT
16、B，Rakesh D治疗了7例患者，包括2例肺叶切除术和6例骨肉瘤化疗患者(包括1例肺叶切除术)。经随访(18 126个月)，2例无瘤生存，3例有瘤生存，1例死亡16 目前，对脊柱GCTB最有效的治疗是广泛或边缘块切除术。大部分胸腰椎GCTB可通过上述方法广泛或边缘阻断切除。 如果不能实现边界切除，应辅助放疗，消除可能残留的肿瘤细胞，一旦肿瘤复发，再次治疗将更加困难2 如果肿瘤发生在颈椎，要根据肿瘤的范围决定治疗方案。对于可通过椎动脉结扎实验结扎的病例，肿瘤可广泛切除或全切9 骶骨GCTB的治疗很难选择。如果病灶内刮除，局部复发率高，再行广泛骶骨切除，患者会出现严重的神经功能障碍。对于低位和局
17、部复发的骶骨GCTB，必须进行广泛切除11 持续动脉内栓塞是巨大骶骨GCTB的有效方法13 伴有肺转移的脊柱GCTB可以通过肺叶切除术和/或化疗来控制16 1 Tomita K，Kawahara N，Murakami H .全脊椎整块切除术治疗脊柱肿瘤:技术的改进及其相关的基础背景J.骨科科学，2006年，1:3-12。2克雷普勒P，温德哈格R，布莱资奈德W，等.全脊椎切除术治疗脊柱原发性恶性肿瘤J.骨关节外科杂志，2002，5:712-715。3长谷川K，Homma T，平野T，等。广泛恶性脊柱肿瘤的无切缘赞助:13例手术技术和结果j。脊柱，2007，1: 142-148。4郭伟，唐顺，杨毅
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