临床医学论文-脊柱病变为主的骨髓瘤的诊断和外科治疗.doc

1、 临床医学论文-骨髓瘤合并脊柱病变的诊断与外科治疗作者:谢飞斌、钱、骨髓瘤【关键词】摘要:目的探讨骨髓瘤合并脊柱病变的诊断方法及外科治疗的适应证、方法和疗效。 方法回顾性分析我校1996 2004年收治的13例伴脊柱病变的骨髓瘤患者的临床表现、辅助检查及手术治疗情况。 材料本组患者13例，男5例，女8例，平均年龄4767岁。 行x线、CT、MRI、ECT、术前/术中病理活检等检查，均行手术治疗:前路椎体肿瘤切除、钛网植骨或骨水泥椎体植入、钢/钛板内固定7例、后路全脊柱切除、钛网植骨及椎弓根螺钉固定4例、联合入路肿瘤切除、前路钛网植入、钛板内固定及后路椎弓根螺钉固定2例。 结果术后患者疼痛症状明

2、显减轻，脊髓或神经根受压症状改善，生活质量提高。2例截瘫患者的Frankel分级分别从B级和C级变为D级。所有患者平均随访3，675个月，1例复发，3例死亡。 结论 X线检查可提供诊断线索。CT和MRI在诊断和鉴别诊断中起重要作用。ECT检查可以发现全身多处病变。病理活检是可靠的诊断方法。选择性手术治疗可以显著且永久地缓解患者的症状。只有联合化疗、放疗等治疗，才能获得最佳的治疗效果。 关键词:骨髓瘤；脊椎；诊断；目的探讨脊柱骨髓瘤的诊断和外科治疗方法。13例脊髓骨髓瘤患者的手术和病理结果13例患者中，男5例，女8例，平均年龄4767岁，均经x线、CT、MRI、ECT等检查确诊，均行肿瘤活检术，

3、其中7例经前路手术，4例经后路手术。 结果所有病例术后疼痛减轻，神经功能改善，随访期间无一例复发，无一例死亡。结论x线平片、CT和MRI是诊断的必要手段，ECT有助于发现多发性病变，活检是可靠的诊断方法。手术可明显缓解症状，但应辅以辅助治疗。 脊椎；诊断；手术骨髓瘤(骨髓瘤)的临床表现为骨质溶解、骨痛、贫血、反复感染、蛋白尿和肾功能衰竭。骨骼症状为首发症状，积累的部位多为脊柱，因此部分患者首诊于骨科。 自1996年至2004年，对13例脊柱病变的骨髓瘤患者进行积极的手术治疗，效果良好。 回顾性分析如下，以探讨以脊柱病变为主的骨髓瘤的诊断和外科治疗。 1材料与方法11一般资料本组患者13例，男5

4、例，女8例。年龄38 56岁，平均4767岁。 单椎体病变5例，病变部位分别为C5、T10、T12、L2和L4。5例2个椎体；1例3个椎体，2例肋骨和/或颅骨病变除椎体受累外。 12临床表现:13例因颈、胸、背痛入院。疼痛起初较轻，后为持续性，可放射至肩部和腿部，运动时加重。一个病人突然背痛。后凸畸形4例；7例有脊髓或神经根受压症状，其中2例有不同程度的截瘫，Frankel分型为B、C级；10例有不同程度的贫血，4例有蛋白尿。 13.辅助检查血沉加快5例，40 90mm/h；本周尿蛋白阳性3例；血清碱性磷酸酶正常或轻度升高；3例进行蛋白电泳，1例发现M蛋白。x线检查:骨质破坏和/或骨质疏松13

5、例，后凸畸形4例，椎体楔形或双凸9例，其中肋骨蠕虫状破坏2例，颅骨穿刺1例。CT显示10例不规则或圆形蠕虫样骨质破坏，1例椎体骨质破坏呈皂样肿胀改变，2例受累椎体呈弥漫性破坏。7例仅破坏椎体，6例侵犯椎体及附件；肿瘤或骨质破坏侵犯椎管7例；压缩性骨折9例；常规MRI检查显示9例骨质破坏和/或脊髓受压；ECT检查显示病灶为放射性病灶，单发病灶5例，多发病灶8例。 13例患者术前均经皮穿刺活检或骨髓活检，病理结果报告骨髓瘤，术中报告骨髓瘤6例，术后病理证实13例。 方法手术治疗13例。肿瘤主要侵犯椎体，包括肿瘤前路切除或椎体次全切除、钛网植骨或骨水泥植入、钢/钛板内固定7例，其中4例为2个椎体病变

6、。其余6例肿瘤广泛侵犯椎体及附件者，采用后路或前后路全椎体切除、前路钛网植入支撑、单纯后路椎弓根螺钉固定或前路钛板内固定联合后路椎弓根螺钉固定(图1-3)。 11例患者术后接受了化疗和/或放疗。 3.出菇后患者疼痛症状明显减轻，脊髓或神经根压迫症状也有较大改善。截瘫患者神经功能恢复，2例Frankel分级改为D级，出院时可拄拐行走。单灶患者术后恢复良好，疼痛症状消失，能下地行走，出院。 1例术后出现胸腔积液，行导管闭式引流。症状缓解，随后下肢水肿，肾功能不全，两个月后死亡。 本组所有患者术后均获得随访。除前述病例随访2个月外，其余12例均超过15个月，平均3675个月，最长86个月。1例复发，

7、2例死亡，生存期分别为20和48个月。 图1术前CT、L4椎体蠕虫状骨质破坏图2术前X线片图3术后X线片前路肿瘤切除(L4椎体)、钛网植入支撑、前路钛板内固定4讨论41确诊骨髓瘤是一种骨髓内浆细胞进行性增生的全身性恶性肿瘤，好发于含有红骨髓的成人部位，如脊柱、颅骨、骨盆、肋骨、近端长骨等。 骨髓瘤的x线影像学表现与病灶的变化不成正比。当恶性浆细胞不破坏骨质时，检查结果为阴性。 随着疾病的进展，浆细胞大量增生，造成骨质破坏。x线显示广泛骨质疏松和局部骨质破坏，骨质破坏呈蠕虫样改变和穿刺样改变。 Mahnken A等人的统计表明，80%的骨质疏松症或骨髓瘤溶骨性病变可在X射线上显示1 当患者最初被

8、怀疑患有骨髓瘤时，无论从经济角度还是提供诊断线索来看，X线检查都是有意义的。 CT和MRI都是骨质破坏的表现，不规则或圆形，缺乏特异性，但可发现微小病变，是X线的有益补充。同时可提示椎体及附件的受累，以及脊髓和神经根的受压情况。MRI对脊柱病变的阳性检出率高于CT和X线，还能显示脊髓的病理改变，如脊髓组织的水肿、变性、坏死等，从而指导确定合理的手术方案。 本组CT和MRI表现如上所述，1例L4出现肥皂泡样肿胀，术前误诊为L4骨巨细胞瘤，术中病理证实。 它是以骨破坏为特征的脊髓骨髓瘤和转移性肿瘤的好发部位。病灶往往多发，好发年龄相近，容易造成误诊。 秦等同志对17例脊柱多发性骨髓瘤和32例转移性

9、肿瘤的MRI表现进行了对比分析，认为可从病灶的分布、病灶的MRI信号、椎体形态及附件的破坏、椎旁软组织阴影等方面加以鉴别。2 ECT可以发现身体不同部位的多个病灶，是一种简单、安全、敏感、有效的发现多个病灶的方法。 骨髓瘤多表现为浓度异常，多见于肋骨、脊柱、骨盆。 当然，骨髓瘤的诊断主要依靠浆细胞增生浸润骨髓和脊柱其他部位，导致骨质疏松和/或溶骨性病变以及血清和/或尿中大量M蛋白。 血沉、尿周蛋白、血清蛋白电泳、2微球蛋白等实验室检查可给出诊断提示，有利于病情和预后的判断，从而判断是否进行手术治疗，指导化疗等其他治疗。 脊柱的不明破坏性病变可通过病理活检诊断。 经皮椎弓根穿刺活检是在CT引导下

10、完成的。与开放活检相比，经皮椎弓根穿刺活检具有创伤小、操作简单等优点。 但由于脊柱周围解剖关系复杂，经皮椎弓根穿刺活检需要熟悉脊柱及其周围解剖结构的医生完成。 骨髓活检穿刺髂骨骨髓，涂片显示浆细胞增多和/或畸形。 当然，如果有手术指征的患者术前病理活检没有得到阳性结果，术中可以进行冰冻快速病理诊断。 本组10例经皮椎弓根活检，3例经医学会诊后行髂骨穿刺和骨髓涂片检查，6例术中冰冻病理检查，均获阳性结果。 42治疗骨髓瘤，对于多发性骨髓瘤(MM)，化疗是主要方法，放疗是重要补充。对于大多数患者，常规剂量化疗仍然采用较多的方案3；目前采用的化疗方案有MP(美法仑加泼尼松)方案、VAD(长春新碱、阿

11、霉素和地塞米松)方案等类似方案。放疗可以缓解骨痛，减轻神经压迫症状，巩固化疗效果。近年来提出了造血干细胞移植、免疫治疗、基因治疗等治疗方法，沙利度胺、蛋白酶体抑制剂等药物也取得了一定的效果。 对于孤立性骨髓瘤(SM)，放疗可以缓解疼痛，缩小病灶，甚至治愈。 但目前存在化疗耐药、肿瘤局部复发、放化疗后疼痛难以缓解等问题。 同时，对于以脊柱为主要病变的骨髓瘤患者，上述治疗方法并不能完全解决脊柱不稳和解除神经压迫，使这些患者得不到最大的好处。 特别是骨髓瘤患者的生存时间比转移性脊柱癌患者更长，预后更好4 因此，对于脊柱不稳引起的剧烈疼痛和/或神经、脊髓受压的患者，应考虑积极手术。 Durr等报道27

12、例此类骨髓瘤患者经手术干预后生活质量得到改善，Karnofsky评分改善18例，无变化5例，下降4例，明显缓解26例，神经损害改善6例，术后1个月恢复正常2例4 骨髓瘤在老年人中很常见。很多患者有高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史。手术创伤大，术中和术后并发症多。因此，应综合评估患者病情，严格掌握手术指征。 经查阅文献，总结作者经验，手术适应证可把握为:(1)疼痛顽固，放化疗等治疗手段难以缓解；(2)脊神经根受压的临床症状；(3)肿瘤引起的其他功能障碍；(4)单椎体孤立性病变 手术的主要目的是缓解顽固性疼痛，解除脊神经压迫，稳定脊柱，提高生活质量，而不是治愈疾病本身。 SM患者容易完全切除病灶并

13、可能达到治愈的目的，且无其他并发症，术后恢复良好。 彻底切除和充分减压是保证脊柱疾病术后疗效的关键。 由于脊柱解剖和功能的特殊性，肿瘤很难完全切除5 作者根据脊髓侵犯范围决定手术方式。如果病变主要位于椎体内，则采用前入路肿瘤切除术。肿瘤切除时，范围至周围为正常骨，后方至后纵韧带，彻底解除对硬膜囊和神经根的压迫，用钛网或骨水泥支撑，钢板内固定。本组对病变广泛，椎体及附件均受侵犯的患者，采用后路全椎体切除，后路椎弓根螺钉固定。但在下列情况下施行前后路联合手术:(1)椎体前分离困难的患者；(2)单纯后路固定不可靠；(3)多节段病变手术复杂。 作者对本组病例进行了术后观察和长期随访，发现在缓解疼痛、恢

14、复脊柱稳定性和恢复神经功能方面均有满意的效果。 骨髓瘤患者常出现肾功能损害、高钙血症、造血功能障碍等并发症。因此，应监测肾功能、电解质、血常规等各项生化指标，并由相关部门积极治疗。化疗是主要治疗手段，手术治疗只是切除局部病灶，解决局部症状，减轻肿瘤负荷。 能否提高长期生存率，因为本组病例数量太少，无法得到满意的答案，但本组病例的生存率和生存期均高于文献报道的仅用于内科治疗的病例。 总之，笔者认为对有手术指征的患者采取以手术为主的综合治疗是一种可行有效的治疗方法。 手术可以显著、永久地缓解患者的症状，但只有联合化疗、放疗等治疗才能获得最佳的治疗效果。 参考文献:1 Mahnken A，Wildberger J，Gehbauer G，等.多发性骨髓瘤脊柱的多排螺旋CT:与磁共振成像和放射摄影术的比较J.美国放射学杂志，2002年，18: 14291436。2秦同志，陈，刘，等.多发性骨髓瘤与脊柱转移瘤的MRI鉴别诊断J.中华放射学杂志，2004，2 (38): 175177。3侯健，傅，。多发性骨髓瘤及相关疾病M。107108.4杜尔瑞，韦格纳B，克罗德尔A，等.多发性骨髓瘤:脊柱外科手术27例回顾性分析J.脊柱，2002，27 (3): 320325。5汪恕诚，沈宁江，杜明霞，等.脊柱转移瘤的外科治疗J.中国骨科杂志，2004，12 (1 2): 3032。