1、 临床论文脊柱手术后严重椎管内感染的原因及治疗作者:鲍宇翔鲍李小华【摘要】目的探讨脊柱手术后严重椎管内感染的原因及治疗措施。 方法回顾性分析5例脊柱手术后严重椎管内感染的原因。5例患者中，4例行切口清创引流，1例行保守治疗，并总结了预防措施和治疗方法。 结果5例感染患者全部治愈，1例遗留双下肢轻度运动和感觉功能障碍。 结论椎管内感染是一种严重的术后并发症，应引起临床高度重视。术前准备不充分、术中无菌观念淡薄、术后处理不当是椎管内感染的主要原因；明确原因，严密防范，才能防患于未然；患者应卧床制动，全身支持治疗，应用能穿透血脑屏障的大剂量敏感抗生素及局部合理用药，特别是伤口清创引流等综合治疗可避免
2、严重后果。 【关键词】感染；脊椎；术后并发症脊柱手术后深部感染在椎间隙较为常见，但关于椎管内感染的报道较少。 由于感染位于椎管内，容易产生脓肿，压迫脊髓，治疗难度很大。比如中枢神经系统感染的治疗或者植骨内固定的植入，难度都比较大。 作者自1990年以来遇到了五个案例，报告如下。 1临床资料1.1一般资料1995年1月至2007年12月，我院共实施脊柱手术1083例，其中并发严重椎管内感染5例，发生率约为0.46%。 5例中，男性4例，女性1例。年龄25 67岁，平均44岁。 脊柱骨折3例，其中T121例，L22例，均经椎弓根螺钉固定。L3 4间隙贯通伤1例；L4-5椎间盘切除术1例 术后早期感
3、染4例，延迟感染1例1 临床表现为发热、寒战、颈阻、腰部持续疼痛、伤口周围压痛等症状。 5例均双下肢直腿抬高试验阳性；双下肢运动和感觉障碍1例；硬脑膜损伤并发脑脊液漏和持续头痛一例。 x线检查早期未见异常。 白细胞计数增加，细胞核左移；红细胞沉降率升高；c反应蛋白阳性 5例均经椎管内穿刺和细菌培养阳性确诊，其中金黄色葡萄球菌2例，表皮葡萄球菌1例，大肠杆菌1例，羽状哈夫尼菌1例。 5例中，4例经再次手术证实感染累及2个节段1例，3个节段2例，4个节段1例，均为硬膜外感染，其中2例形成脓肿。 另一例保守治疗，脑脊液培养证实同时存在硬膜下感染。 1.2治疗中，4例行局部切开、清创、冲洗，期间广泛清
4、除炎性肉芽组织和坏死物质，其中3例行椎板切除、椎管扩大；术后1例扩张引流，二期缝合，3例灌注冲洗。 1例并发脑脊液漏和中枢神经系统感染的患者，给予大剂量可透过血脑屏障的敏感抗生素静脉滴注和椎管内给药。 结果5例感染者在治愈，仅1例遗留双下肢轻度运动和感觉功能障碍。 4例神经刺激消失，1例中枢神经系统感染保守治疗。最长治疗时间为8个月。 5例随访2 5年，无感染症状复发。 慢性腰椎疾病4例。 2.1的典型病例患者是一名32岁的男性，因右背部和腿部疼痛住院10天。 入院时不能仰卧，仰卧时疼痛会稍有缓解。 CT诊断:L4 5椎间盘突出 术后即刻L4 5神经根和硬膜囊受到严重压迫，硬膜变薄如透明。 术
5、后切口旁放置引流管，48h后拔除。术后第12天，清亮液体从引流口溢出，经检查诊断为脑脊液漏。 抗感染治疗，严格消毒，加固缝合渗漏，局部加压包扎。 术后15天脑脊液漏消失，但有持续寒战、高热、头痛、颈阻力，双下肢直腿抬高试验阳性。 反复脑脊液检查显示哈夫尼亚峰感染。 患者卧床，支持治疗并根据药敏试验交替给予大剂量青霉素和氯霉素，椎管内注射多菌灵和地塞米松预防神经粘连。 1个月后患者症状缓解，2个月后症状全部消失。 之后每月做脑脊液培养，连续4次阴性，门诊随访3年无复发。 讨论，脊柱手术多为I型切口，随着各种新型抗生素的有效使用，椎管内感染很少；然而，一旦发生，治疗是非常困难的。如果椎管内有脓肿，
6、会导致不可挽回的后果。因此，有必要阐明椎管内感染的机制、预防措施和治疗方案。 4.1脊柱手术后椎管感染的原因及预防措施。椎管内感染按部位可分为硬膜外感染、硬膜下感染和脊髓感染，其中硬膜外感染较为常见，其发生与患者自身抵抗力差、器械消毒和无菌操作有关。 4.1.1术后感染的细菌来源可能有四种:伤口内的细菌残留，术中空气中的细菌飞溅。 Dietz2报道清洁骨科手术伤口58%细菌培养阳性，手术过程中会有正常皮肤菌落带入伤口。(2)野蛮为污染；伤口或引流口的逆向感染和邻近炎症组织的扩散。本组病例中，1例因脑脊液漏出现细菌反向感染；血源性感染 1例迟发感染被认为是由这个原因引起的。 4.1.2术前准备不
7、足导致脊髓压迫的脊柱骨折，应早期手术治疗，及时解除脊髓压迫，恢复脊髓通道。 如果患者身体状况较差，追求早期手术而忽视充分的术前准备，是得不偿失的。 本组1例患者年龄较大，身体状况较差，2例患者合并四肢多发性骨折，大量失血。为挽救脊髓功能，因术前处理不充分，导致术后感染，立即进行手术。 4.1.3术中处理不当脊柱手术中经常使用金属植入物，增加了伤口感染的风险。 如果术中忽视无菌操作，操作粗暴，损伤过大，残余血肿或引流不畅都曾引起细菌繁殖3；硬脊膜损伤可引起脑脊液漏，细菌易逆向感染。因此，术中应小心、充分、细致地处理受损的硬脑膜，修复或填充肌瓣，严密缝合椎旁肌肉，引流管应远离切口并穿过长期的肌肉隧
8、道。术中应常规使用生理盐水冲洗。 4.1.4忽视术后治疗术后患者营养不良、电解质紊乱容易导致机体抵抗力下降，使细菌滋生。 本组3例患者术后均有不同程度的贫血。术后未及时拔除引流管，或未及时关闭引流口，敷料渗出过多未及时更换，易导致细菌反向感染。 本组1例引流口填塞纱布，愈合缓慢，造成脑脊液溢出。 因此，术后支持治疗和严密的护理对预防术后感染非常重要。 对于干净较大的引流口，可在严格消毒下缝合1 2针。 4.2严重椎管内感染的临床治疗 4.2.1一般治疗椎管内感染和其他严重感染一样，消耗大量体力，降低机体抵抗力。 因此，只有让患者卧床休息，尽可能减少能量消耗，提供充足的营养支持，及时纠正酸碱失衡
9、和电解质紊乱，必要时输血，使用免疫增强药物，增强机体抵抗力，才能有效抑制细菌生长，控制感染。 4.2.2对于大剂量敏感抗生素的应用，首先应选用能透过血脑屏障的广谱抗生素，然后根据药敏试验调整药物，必要时椎管内局部用药4 对于椎管内低毒性感染，通过保守治疗，大部分症状可以控制或治愈。 但对于严重的椎管内感染，单纯使用药物往往难以取得满意的效果，而且可能导致脊髓压迫加重，只能通过手术治愈5 本组5例中，1例保守治疗治愈；4例用大剂量抗生素治疗，症状反复并有加重趋势，手术后才治愈。 如果有脓肿形成或神经受压症状，不要单纯依靠药物。应立即进行切开、清创和引流，否则会导致不可挽回的后果。 本组1例因再次
10、手术延误，出现双下肢运动和感觉功能障碍。 再次手术后，仍应根据偏好、平均培养和药敏试验结果选择敏感且能穿透血脑屏障的抗生素，时间不应少于6周6 4.2.3切开清创引流由于血脑屏障和炎症周围的纤维组织，以及内固定表面有一层生物膜，病灶内的血药浓度很难达到理想水平7 因此，大多数椎管内感染需要手术治疗。 只有切开病灶，清除脓液和炎性肉芽组织，抗生素冲洗，才能迅速控制感染，避免炎症扩散。 如果病变位于硬膜外腔，应彻底清除硬膜外炎性肉芽组织。若病变位于硬脑膜下，则打开硬脑膜，彻底清创，术后放置橡胶导管引流，连续缝合硬脑膜；如果病变位于脊髓，可以不缝合硬脑膜以利于减压，或者放置非常细的柔性导管以进行完全
11、引流。 国内有学者主张对间隙感染行前路病灶清除椎间融合术。 椎管内感染的病灶位于椎管前方。前路手术不仅损伤大，而且暴露不充分，不利于炎症组织的清除和术后引流。因此，作者采用了视野清晰、安全、减压彻底、冲洗引流方便的后路手术。 如果清创满意，可以一期缝合伤口；也可扩大引流，进行二次缝合；如果感染严重，或者里面有固定物，可以放置一根管子进行冲洗8 如清创、置管冲洗或自然引流后，期缝合可避免再次手术后扩大引流，3例进行了冲洗。 冲洗，炎症消退快，伤口愈合好，平均治疗时间45天，是一种有效的方法。 而扩大引流二次缝合患者的治疗时间为65天。 清创后也可内置抗生素链，一定时间后可取出链珠。 这种方法需要
12、再次手术，增加了患者的痛苦和住院时间9，10 微创技术也可用于治疗椎管内感染。麦然11报道经皮腰椎间盘切除术治疗术后腰椎间隙感染创伤小，可避免二次手术。但椎管内感染的治疗存在一定的盲目性，需要术中造影，清创减压不充分，有一定的局限性。 对于内固定者，如果上述方法仍未控制住炎症，可考虑内固定取出。 本组1例术后半年发生感染，取出内固定。卧床3个月后未发现椎体高度下降。 4.2.4脊柱手术后脊柱漏，逆行性椎管感染，常累及中枢神经系统，较难治疗。 对于并发脑脊液漏者，轻者可通过改变体位、局部加压、缝合伤口等方法进行治疗。严重者可用脑室引流管治疗12 如果椎管内感染复杂，漏口不能闭合，不适合脑室引流。
13、 使用大剂量能穿透血脑屏障的敏感抗生素。如果效果不明显，可以切开彻底清创，重新放置引流管。 如果脑脊液漏愈合后出现感染症状，可先进行静脉局部给药，如果无效，可考虑再次手术。 如果你有头痛，颈部阻力和神经刺激，考虑使用皮质类固醇，以防止神经粘连。 1例保守治疗成功。 的参考文章由 1 Wimmer C，Gluch H .在研究生脊柱融合术中术后周围感染的管理与指导。脊柱疾病杂志1996，9:505-508。2 Dietz FR，Koontz FP，EM，et al .发现了在清洁的骨科手术中获得的标本的阳性细菌培养的重要性。骨关节外科杂志，1991，73:1200-1207。 3费尔德森泽贾。M
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15、64-273。8季建国，李树刚，杨新宇，等.脊柱侧凸后路矫形融合术后感染的治疗.中国骨科杂志，2001，21: 453-456。9 Halle A，van Ende R .脊柱融合手术后伤口脓毒症的处理。整形外科学报，1991年，第57卷第1期:第242-246页。10 Glsslan SD，Dimar JR，Puno RM等。手术切口感染合并腰椎器械感染的抢救。脊柱，1996年，21: 2163-2169。11麦然。经皮腰椎间盘剥离术治疗腰椎间盘术后感染。中华脊柱脊髓杂志，2001年11月:175。12徐振华，顾，等.脑室引流管置换治疗严重脑脊液漏.中华脊柱脊髓杂志，2001年11月:203。
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