1、 临床论文-脊柱单侧结构性疾病对脊柱稳定性的影响作者:任立忠、张国平、王伟、董伟、瑞-李奇、伊森、赵峰、摘要目的探讨脊柱单侧结构性疾病对脊柱稳定性的影响特点及治疗方法；比较传统三柱理论和新提出的三柱理论的特点。 方法2001 2006年，我院共收治单侧脊柱结构性疾病42例，其中单侧小关节疾病21例，单侧椎板疾病10例，单侧椎弓根疾病7例，单侧多结构疾病4例。 保守治疗11例，单节段单侧内固定4例，单节段双侧内固定27例。 从而揭示脊柱三棱柱结构的本质。 结果 42例获得完整随访，平均随访时间28个月。 根据Shushan等标准，优31例，良8例，可3例。优良率达93%以上。 【结论】脊柱单侧结
2、构性疾病可导致脊柱椎体旋转或脊柱侧凸，但很少导致脊椎滑脱。脊柱是由多个三角形叠加而成的三棱柱，任何一个柱或角受损都会影响其稳定性。 【关键词】脊柱；单边结构；不稳定；三列；目的探讨脊柱单侧结构对脊柱稳定性影响的特点及方法。处理，并分析比较传统的三柱理论和新的三棱锥柱理论的特点。方法通过2001 2006年我院收治保留完整脊柱单侧结构疾病42例，其中单侧关节突疾病21例，单侧椎板疾病10例，单侧椎弓根疾病7例，单侧多结构疾病4例。通过保守治疗11例，一期固定4例，一期双侧固定手术治疗27例，从而分析和重新评价三锥柱理论的实质。结果42例获得完全随访，平均随访28个月。按石树山标准评定，优31例；
3、良好8例，一般3例。优良率达到93%以上。结论脊柱单侧结构疾病可导致脊柱椎体变薄或塌陷，极少导致滑脱。脊柱是由许多三角形组成的三棱锥形柱体。任何一个角落或角度被破坏都会影响它的稳定性。关键词:脊椎；单边结构；不稳定；三列；在三棱柱中，许多腰腿痛患者的症状是由脊柱不稳引起的，这已引起临床医生的注意，并被各种杂志普遍报道。 一般来说，脊柱不稳是指X线片上相邻椎体间水平位移和(或)角位移的异常，表现为脊柱生理曲度的改变或椎体滑脱，即相邻椎体间所有关节的改变。作者研究的是脊柱单侧结构性疾病引起的脊柱不稳，具有一定的特殊性和特异性。 很少有报道。通过对我院近五年收治的42例完整病例的分析，提出了新的观点
4、，现报道如下 1临床资料1.1一般资料本组病例42例，其中男性24例，女性18例；年龄35 72岁，平均58岁；病程4 48个月，平均15.8个月。 1.2将42例临床资料分为单侧关节突疾病21例，单侧椎板疾病10例，单侧椎弓根疾病7例，单侧多结构疾病4例。 病因包括外伤8例，变性21例，医源性12例，肿瘤1例。 临床表现为腰腿痛，均有固定痛点伴一侧反复发作，偶有释放；有固定的压痛点。 影像学表现为椎体旋转，偶见脊柱侧凸，单椎板，椎弓根和关节突改变，双侧不对称。 一般没有脊椎滑脱。 1.3治疗方法:11例保守治疗，卧床6 8周，锻炼腰背肌功能，口服活血止痛药物。4例采用单节段单侧椎弓根螺钉固定
5、，27例采用单节段双侧椎弓根螺钉固定。 1.4治疗结果按术后功能按时评定标准:优，术前症状缓解，腰椎、下肢运动、神经功能恢复正常，31例恢复了原有的工作和生活；好，术前症状基本缓解，腰椎及下肢活动及神经功能部分恢复，8例基本恢复正常工作生活；好的，术前症状部分缓解，腰椎及下肢活动及神经功能部分恢复，3例维持正常工作。差，治疗无效或症状加重，体征无改善，0例 满意的效果 1.5典型患者，男性，68岁。 间歇性腰痛伴右下肢疼痛2年 保守治疗后，腰椎退行性变伴右小关节不稳入院。 脊柱无明显畸形，L4、L5右关节突有固定压痛点，无放射。 x线片显示腰椎退行性小关节增生，L4、L5小关节不对称，椎体轻微
6、旋转(图1)；CT显示小关节不对称，右侧小关节半脱位，左侧小关节增生，椎管三角结构改变，一侧夹角变小，硬膜囊受压(图2)。 入院三天后，进行L4约1/2切除减压、5部分椎板及双侧小关节内侧、L4、5 Clicks椎弓根内固定及横突间植骨融合(图3)。 术后症状完全消失，恢复日常工作生活。 图1腰椎退变前的前侧位X线片，L4、L5右小关节异常图2退变、右小关节半脱位、左小关节增生引起的小关节不对称图3单节段内固定后的前侧位X线片2讨论2.1脊柱单侧结构的意义脊柱单侧结构是指脊柱的一侧小关节、椎板、椎弓根等。 椎弓的突、椎板和椎弓根对脊柱的稳定性具有重要的生物力学意义。 腰椎小关节的主要功能是承受
7、压缩、牵引、剪切、扭转等不同类型的载荷。 主要作用是限制腰椎的轴向旋转。 Lemaire曾报道关节突关节不对称可导致腰椎不稳，导致一侧椎弓峡部明显应力集中，该侧峡部疲劳性骨折。 早在1967年，Farfan和Sullivan报道，94.7%的腰椎间盘突出症患者存在小关节不对称，即小关节一侧冠状，另一侧矢状，椎间盘突出发生在小关节冠状的一侧。有人认为小关节对腰椎轴向旋转的限制可以保护椎间盘免受损伤，而小关节的不对称性使冠状小关节受到较大的剪切力，因此该侧椎间盘的纤维环容易被撕裂。 Cyron和Hutton曾用尸体腰椎标本做过实验，结果表明关节突不对称的腰椎活动节段在承受扭转载荷时，其轴向旋转总是
8、更倾向于关节面的矢状侧，因此推测该侧关节面受力较大，甚至发生退变。此时，如果关节软骨和软骨下骨出现不连续或不均匀，这种趋势会加重，一方面会导致腰椎不稳，另一方面会引起腰痛。 本组42例中有一半为单侧关节突异常。 椎板位于脊柱的后侧。半椎板切除或全椎板切除手术后，脊柱后部结构失去支撑和固定，导致抗旋转和剪切力下降，椎间盘压缩负荷增加，导致椎间盘退变或破裂，从而导致椎体前移，脊柱不稳。 许多学者报道椎板切除术会导致严重的脊柱不稳定。 张建新等人1报道了胸椎椎板切除术引起的脊柱不稳伴截瘫。 临床上脊柱不稳主要由手术引起，如腰椎间盘切除术后椎间隙变窄、纤维环松弛引起的腰椎不稳、部分/全椎板切除和部分/
9、全小关节切除引起的脊柱不稳等。 本组10例单侧椎板病变中有8例是由于手术半椎板减压导致对侧椎板塌陷，造成椎体神经不稳定压迫所致。 2.2单侧结构不稳和全关节不稳脊柱不稳在生物力学上是指脊柱运动节段的刚度降低，从而在生理负荷下发生过度或异常活动，在临床上可导致疼痛、潜在的进行性脊柱畸形和神经组织压迫损伤的危险。 脊柱不稳引起的临床症状在日常生活中相当常见。 大多数学者将神经系统的损害视为脊柱不稳的重要表现，但脊柱不稳常与其他脊柱疾病并存，因此其临床症状复杂且无特异性。 脊柱不稳的原因一般包括外伤、退行性变、炎症、肿瘤、先天畸形、手术等。 大部分已经在临床上得到重视。 脊柱单侧结构性疾病引起的脊柱
10、不稳有其特殊性，临床报道较少，没有引起大家的重视。 经常被误诊误治，给患者带来痛苦和经济损失。 脊柱不稳定可分为旋转不稳定和移位不稳定。 单侧结构性脊柱不稳与常见脊柱不稳有一定区别。后者一般指脊柱各关节的不稳定，表现为脊柱矢状面的改变、生理曲度的改变和脊椎前移，以及前或后移位的不稳定。 但是很少出现椎体的轴向旋转、侧弯和突出。 前者则相反，主要是脊柱单侧结构性损伤，改变脊柱相应节段的水平面，引起椎体的旋转和侧弯，伴有突出，但很少滑脱，表现为旋转不稳定。 可见双侧和单侧的小关节、椎板和椎弓根的损伤是不同的，单侧的结构性损伤有其特殊性。 目前有大量的数据和临床报告。腰椎椎板切除、椎管减压、部分关节
11、突切除等手术后。，经过长期随访，发现大部分可出现一定程度的脊柱不稳，即所谓的全关节不稳。 但关于单侧结构性脊柱不稳的报道较少，我院近年来对此做了大量研究。 我院收集了42例单侧结构不稳所致脊柱不稳的病例。所有病例均随访半年以上，效果良好。 42例中，创伤性8例，退行性21例，医源性12例，肿瘤1例。其中单侧关节突21例，单侧椎板10例，单侧椎弓根7例，单侧多结构4例。 该病有特殊的临床表现，如反复发作的一侧固定痛点，偶尔放射，固定压痛点。 影像学显示椎体旋转，偶见脊柱侧凸；单侧关节突，椎板和椎弓根改变，双侧不对称。 或CT、MRI横断面可显示椎管三角结构改变，一侧夹角变小，可压迫神经根或硬膜囊
12、等。 保守治疗11例；单节段单侧内固定4例，单节段双侧内固定27例，效果明显。 2.3手术治疗与单侧结构不稳脊柱不稳的治疗包括保守治疗和手术治疗。手术治疗一般采用减压、植骨融合及内固定。原则是在保持脊柱稳定的前提下，尽量减少固定融合的范围。 目前已广泛应用于临床，国内外有大量作者报道。 王等2曾报道短节段椎弓根内固定系统治疗脊柱不稳具有良好的稳定性，同时最大限度地保留了脊柱运动功能单位，符合生物力学特性，有利于脊髓功能的恢复和早期康复。盛等3也报道用椎弓根内固定系统固定80例不稳定胸腰椎骨折和12例腰椎滑脱，脊柱稳定性优良率达90%。单侧结构性脊柱不稳的治疗也包括保守治疗和手术治疗。部分患者通
13、过卧床休息、牵引、外固定等保守治疗可获得满意效果，但仍有大量患者需要手术治疗。 手术的目的是保持神经根或硬膜囊不被减压压迫，通过内固定维持脊柱的稳定。 方法减压后，采用单节段单侧或双侧椎弓根螺钉固定，植骨融合，取得良好效果。 2.4三柱三柱理论丹尼斯的三柱理论是一个传统概念，认为前、中、后三柱排成一排，强调中间一柱的重要性。 中柱破坏导致的脊柱不稳最为严重，而两侧关节突和椎板为一柱，即后柱。单纯的后柱损伤对脊柱的稳定性影响相对较小。 通过作者的研究发现，脊柱的单侧结构性损伤会影响脊柱的稳定性，即单纯的后柱损伤也会导致脊柱的不稳定。 作者通过椎弓根和椎板连接椎体、椎间关节和双侧小关节，形成等腰三
14、角形。对于三角来说，任何角落或边缘的损伤都会影响其稳定性，而对于脊柱来说，任何小关节、椎板和椎弓根的损伤也会影响脊柱的稳定性。 多个三角形叠加形成三棱柱。 就像多个椎体叠加形成一个脊柱一样，作者把叠加体两侧的关节突分别看成两列，椎体和椎间盘连成一列，形成一个中空的三角柱，在力学上比排成一排的三列要好。 这里作者提出三棱柱理论，临床上是可行的，文献中没有提到。希望同事们一起探讨，提出宝贵意见。 结论3.1单侧椎体结构异常是临床上许多腰腿痛患者的病因之一，其病理基础是直接导致椎体旋转不稳。 其临床表现为顽固性腰痛，偶有一侧下肢放射痛。由于临床辅助检查资料阳性率低且不明显，仅轻微侧弯或椎体旋转，临床
15、上应引起重视。 3.2单侧椎体结构异常引起的椎体旋转不稳是全关节不稳的早期。早发现早治疗效果好，临床医生应尽早进行手术干预。 3.3脊柱手术是造成单侧结构不稳的医源性因素，如椎管减压，尤其是半椎板切除，某一关节突切除过多等。，所有这些都可能导致单侧结构异常，从而导致脊椎不稳定。 3.4每个椎体是一个等腰三角形，有两个关节突，椎体由椎板和椎弓根连接，而脊柱是由这些等腰三角形连接的中空三棱柱，而不是三柱线。 对于三棱柱来说，任何一个角或一条线的损伤都会影响其稳定性，“面”的有限缺陷是允许的。 参考文献 1，许，等.椎板切除术后青少年脊柱不稳伴截瘫2例报道J.中华脊柱脊髓杂志，2004，14 (10): 638639。2王，杜敦金，崔永忠，等.胸腰椎骨折前后路椎管减压固定术7 (1): 9899 .3郭庆生，华凯，廖，等.椎弓根螺钉固定系统对脊柱稳定性的疗效评价J.中国骨科杂志，2002，10 (14): 14331434。
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