1、 临床论文-脊柱后凸畸形外科治疗的进展与问题作者:张宁，王建华，杨华清，叶启斌【关键词】脊柱后凸畸形脊柱后凸畸形是一种常见的脊柱畸形 正常胸椎生理性后凸小于50，后凸高峰在T6 8，与腰椎后凸形成平衡的生理弧度。此时矢状重力垂直线经过C1T1T12和S1，保持最佳的生理曲线和身体平衡，保证人体的正常前视。 先天性脊柱畸形、脊柱外伤、结核等疾病均可导致后凸角度增大。 当后凸畸形大于60时，畸形会继续加重并引起背痛，甚至截瘫，一般需要矫正治疗1，2 下面结合作者的实践对脊柱后凸畸形的分类、手术治疗及存在的问题进行总结。 1分类1.1非固定畸形如体位性驼背、肌力弱引起的后凸或腰椎前凸代偿增加的胸椎后
2、凸。 1.2固定畸形如虎门氏病、强直性脊柱炎(最常见)、老年性骨质疏松、先天性后半椎体、结核或外伤引起的后凸畸形。 2脊柱后凸畸形的手术治疗2.1手术目的:恢复脊柱前视和矢状面的生理曲线。 2.2与手术设计相关的一些因素3，4 a)强直性髋关节应先行关节置换。 b)对于严重的后凸畸形，最好做多平面截骨，一般60畸形，一个平面就够了。 c)当存在颈部僵硬时，校正不应过度。矫正角度要根据眉颌线与身体重力线的夹角来设计。眉颌重力线之间的角度是眉弓和下颌线与身体重力线之间的角度，一般为20，以便术后10英尺内能看到书桌和脚。 d)截骨应在前纵韧带无骨化的地方进行。如有骨化，应先行前路减压，或采用后路椎
3、体后部楔形截骨或椎弓根掏空术。 e)截骨宽度为楔形521(棘突间5 cm，椎板处2 cm，椎体后缘1 cm)。 2.3手术方法及操作2.3.1适用于强直性脊柱炎的一些方法5 142.3.1.1史密斯皮特森法5创立于1945年，脊柱后部由V形截骨强后伸(台上表演者下压背部，台上助手抬肩)，闭合截骨线内固定。 术中应减薄V形椎板内板，防止闭合时内板压迫脊髓。 缺点:这种方法不能用于前纵韧带钙化的患者；老年动脉硬化患者谨防撕裂腹腔动脉。 内固定方法:早期采用棘突钢板法，80年代采用哈灵顿加压棒法(操作困难)，近年采用C-D、CDH、TSRH法，但价格昂贵，难以上钩，横突易断。 严重骨化时，椎弓根定位
4、结构消失，往往导致手术困难。 近三年来，PRSS矫正法不仅价格低廉，而且固定牢固，操作简便，并能防止过度后屈矫正引起的截瘫。 对于短节段矫正，我们尝试了Dick固定，取得了良好的短期效果。但经过长期随访，我们发现截骨处上下两端有反复畸形，因此上固定仍需达到胸椎后凸顶椎以上第三椎体水平。 但如果后凸主要在腰椎，腰椎畸形矫正后胸椎后凸接近正常，也可采用腰椎短节段固定。 2.3.1.2梁哲仁和日本Thomason的椎板和椎弓根截骨术，通过椎弓根在椎体内挖空松质骨，然后压缩椎体的后路矫正法。我们改进并简化了这种操作方法。椎板截骨后，我们用不同角度的环钻经椎弓根钻入椎体，以去除松质骨，仅保留椎体皮质呈蛋
5、壳状，然后后路加压将椎体后部压平至底缘。 这种方法也适用于前纵韧带的前方骨化，可以避免前方松动。 2.3.1.3氏椎体截骨术通过椎间隙进行椎体楔形截骨，然后用加压装置进行后路加压矫正。 这种方法的缺点是出血多一点，截骨时要小心，避免损伤脊髓和神经根。 2 . 3 . 2 Scheuermann病的手术治疗16，17在这种情况下，三个以上椎体(包括顶椎)出现大于5的前楔形改变。 手术适应证:支具保守治疗无效的儿童非僵硬畸形(risser 3+)(一觉后可伸直很多者)；成人后凸大于70，腰疼者可通过手术矫正。 对于2.3.2.1地区的非刚性患者，可采用Mor法进行多节段小关节植骨融合，然后进行后路
6、加压固定，从T3至L3 4，远端至少达到腰椎前凸的第一椎体，防止从手术的上下部位继发后凸。 僵硬患者在2.3.2.2的常见做法和强直性脊柱炎一样，因为畸形主要在胸椎，又因为肋骨固定在胸廓上，只需要后路截骨，往往矫正不理想。首先需要前路松解。松动时要将松动区的肋骨小头取出，松动至椎体后缘，否则不易起作用。 松动后可进行前路支撑植骨。 然后翻身进行后路矫正固定(或术后3周) 2.3.3先天性脊柱后凸3，4，10，11主要是由于先天性前椎体分割障碍(前融合椎)和前椎体发育障碍形成的楔形椎体(型)或后半椎体(型)，后者可尽早治疗，支具治疗无任何效果。 95%的患者在8 15岁时会迅速发展，后半椎体应尽
7、早手术，因为容易出现截瘫。 还有一种是混合型。 2.3.3.1单纯后路植骨融合术仅适用于50岁以下脊柱后凸畸形者。融合包括变形椎体上方和下方的正常椎体，通过抑制后路融合后正常椎体后部的发育，可以补偿变形后凸的生长。 2.3.3.2的前后路手术年龄大于5岁，畸形年龄大于60岁。应先进行前路手术，同时切除半椎体，同时松解一个或两个相邻的前路上下节段。然后，在切除半椎体的半椎体旁向后插入克氏针至与半椎体相连的后小关节，以指导后棘突椎板切除术。如果患者对手术更熟练，可以同时进行前后路手术3。即前路半椎体切除后，用纱布暂时封闭伤口，将患者体位改为俯卧位，然后从后路取出与半椎体相连的后棘突椎板，即切除椎弓
8、根，再用后路加压器加压固定，缝合后路切口，将患者体位改为侧卧位，进行前路支撑植骨固定。 一般3周后进行后路手术比较安全。 在前路手术中，截瘫患者应彻底减压，以消除脊髓的前方压迫17 2.3.4老年性脊柱后凸的治疗3，4手术适应证为:有神经系统症状、背痛或进行性脊柱后凸者。 目的缓解背部疼痛，将脊柱固定融合在合适的生理曲度，防止畸形加重。 方法手术包括前后路，只有在有神经症状时才进行前路减压。 手术的特殊要求是:由于患者骨质疏松严重，病变本身不易控制，术中固定范围应超过后凸畸形的上下两端椎骨，在椎骨两侧使用内固定装置(两棍)，用较大的挂钩和多排挂钩固定，以分散固定应力，防止固定处椎板骨折。 近年
9、来，有人建议使用椎弓根螺钉固定，但骨质疏松症的椎弓根螺钉同样容易松动。 我们采用中国通用设备公司的PRSS方法，取得了满意的效果。 放置时不需要切骨，不破坏椎板的刚性，钉固定在椎板上不易脱出，手术操作简单。与欧美方法相比，可减少手术时间1小时以上，降低老年人手术风险。 2.3.5创伤性后凸畸形的治疗14，15该病的手术特点主要是解除创伤性后凸畸形对脊髓的前方压迫，矫正后凸畸形是手术的附带目的。 2.3.5.1前路减压植骨术的方法首先切除骨折椎体压迫前路脊髓减压。 过去有不少作者介绍，将椎体后部靠近脊髓的部分刮除，或者用小型电动研磨机将椎体后部突入椎管内的骨取出。 我们发现这种方法操作费力，曝光
10、差，更倾向于更广泛的曝光。首先，取出骨折椎体的上下椎间盘组织，直至完全松动。然后从前向后逐块取出骨折椎体。然后用刮匙、磨钻、垂体钳交替取出后皮质骨，然后支撑植骨，将切下的骨块再次植入，再用前路固定，如Z-plate钢板、Kenada钢板等。 2.3.5.2后路环钻减压内固定矫形固定法先进行棘突后路椎板截骨，然后用协和环钻经骨折椎体两侧椎弓根钻入椎体，掏空椎体中、后部松质骨，刮去突入椎管内的骨块皮质，再用专用锤向前夯击，使变薄的皮质向前塌陷入掏空的椎体内，然后减压脊髓，再用PRSS和中国PRFS矫形固定。 2.3.6结核性脊柱后凸14，18 19结合药物治疗、病灶清除及内固定，可避免过去脊柱结核
11、患者长期卧床的弊病，同时也可矫正脊柱后凸畸形。 前路清创-植骨内固定(Armstrong钢板、中国ADS、和Z-plate钢板等。) 前路植骨内固定的条件是:前方PRSS不多，病灶清除彻底，无可见结核性肉芽组织、干酪样组织、死骨残留，尽量切除硬化骨，直至骨伤口出现出血点，然后冲洗伤口，植入髋骨块，取2 3片明胶海绵蘸1 g链霉素填补间隙，再进行内固定。如果前部病灶广泛，感染严重，软组织不健康，最好采用后路植骨固定。 3.脊柱后凸畸形手术治疗中的若干问题及处理18 20 a)神经系统损伤和截瘫 脊柱截骨、椎管减压、加压、固定均在脊髓和神经边缘进行，对手术技术要求高，操作轻柔。此外，还应注意以下几
12、点。 (一)T3 8胸椎管狭窄，前方减压时要了解这一特点，防止脊髓前方血供受损。我们不能从后面在脊髓前面进行减压或椎间盘切除术，也不能担心胸段脊髓。可惜这种截瘫还是时有发生。 (b)强直性脊柱炎后凸畸形V形截骨术后，应先切除V形骨内板，减薄后再进行加压矫正，防止压迫脊髓。 一个平面内的V形截骨不能过大，否则截骨处的上椎体可能会向前滑移，在压迫过程中压迫脊髓至瘫痪。 使用PRSS矫正时，可以先放入预先弯曲的金属棒，然后进行压力矫正，这样可以防止椎体在截骨处向前滑动，从而避免这种危险。 (c)截骨或减压后可能出现水肿引起的脊髓压迫，术后水肿通常在72小时达到高峰。 作者主张术中用小锅滴入地塞米松1
13、0 mg，术后用小锅滴入地塞米松10 mg，每日3次(即上午9: 00、下午3: 00、晚上9: 00)，3天后停药。 b)畸形复发的发生 (a)短节段固定 (b)长节段固定，但固定的上节段不超过顶椎上方至少3个椎骨节段。 在这两种方法中，脊柱后凸上方的重力线仍然在身体中轴的前面。 (c)内固定松动或断裂 由于外固定时间不够，截骨时植骨未愈合。 这些病例需要再次手术截骨和坚固内固定，如PRSS或TSRH。 c)颈椎过伸强直畸形患者 胸椎后凸过度矫正，使患者看不到脚下和桌子上的东西，于是被迫进行危险的颈椎截骨术。 d)腰椎后凸畸形仍存在，其外形不美观，是由于不能采用软性固定(如哈灵顿压缩棒)或截
14、骨不充分重建腰椎后凸畸形所致。 e)结核病灶切除不彻底，强行置入前路植入物矫正畸形，导致结核复发，窦道形成，内植松动。 f)截骨仍采用老式棘突钢板，不能有效固定截骨，造成起身时局部疼痛，部分病例畸形复发。 脊柱后凸畸形的矫正是一个复杂的外科问题。术前应对病变的性质和畸形的特点有全面细致的了解，以便制定合理的手术方案，获得理想的治疗效果。 参考文献:1拉泽内克JY，塞兰特.强直性脊柱炎畸形的外科治疗:我们31例腰椎截骨术的经验J.欧洲脊柱杂志，1997年，6:222232。2 Maskymowych WP。脊椎关节病的最新进展J.风湿性关节炎，2004，51:143146。3史密斯JT，戈洛里S
15、，邓恩香港。经肋横突切除同期前后路手术治疗先天性后凸畸形和后天性后凸畸形J.骨关节外科杂志，2005，87:22812289。4奈维瑟A，托罗阿尔贝莱斯JB，莱恩JM。椎体后凸成形术是治疗脊柱压缩性骨折的标准吗，尤其是老年人？J。美国医学杂志，2005年，34:425429。5史密斯彼得森MN，拉森CB，奥法奥。脊柱截骨术矫正类风湿性关节炎的屈曲畸形J.临床矫形外科研究，1969年，66:69。6 Domanic U，Talu，Dikici F，等.脊柱后凸畸形的手术矫正:后路全楔形截骨术32例J.欧洲矫形外科学报，2004，75:449455。7常克伟，陈，林超群，等.强直性脊柱炎胸腰椎后凸
16、畸形的闭合楔形截骨术与开放楔形截骨术比较J.脊柱，2005，30:15841593。8范RB，槽GH。闭合楔形后路截骨术治疗强直性脊柱炎。部分切除并经椎弓根内固定22例J.骨关节外科杂志，1995，77:117121。9范RB，德KM，槽GH。多节段腰椎后路楔形截骨术治疗强直性脊柱炎后凸畸形J.欧洲脊柱杂志，1998年，7: 104110。10 Berven SH，Deviren V，Smith JA，等.固定矢状面畸形的处理:经椎弓根楔形截骨术的结果J.脊柱，2001，26:20362043。11 Polly DW Jr，Rosner MK，Monacci W，等.成人经后路胸椎半椎体切除术
17、.两例报告J。神经外科聚焦，2003，14:e9。12金康泰，苏克，赵YJ，等.椎弓根减影截骨术治疗强直性脊柱炎后凸畸形的临床疗效J.脊柱，2002年，27:612618。13 Thomasen E .脊椎截骨术用于矫正强直性脊柱炎的后凸畸形J.临床骨科，1985，(194): 142152。14赵红，叶启斌，李世英，等.内固定在脊柱结核治疗中的应用J.中国医学科学院学报，1994，16: 206209。15摩根HW米斯拉森软骨发育不全的胸腰椎畸形J.神经堡焦点，2003，14:e4。16阿蒂西T，艾丁利U，阿克森B，等.继发于创伤或沙伊尔曼病的脊柱后凸畸形的手术治疗结果J.比利时矫形学报，2004年，70: 344348。17徐浩，陈宗雄，姚晓东，等.一期三柱截骨内固定治疗强直性脊柱炎后凸畸形J.中国骨科杂志，2003，11: 10261028。18杜心如，肖增明，叶启斌J.中国医学科学院学报，1999，21: 273276。19唐，人。椎弓根系统内固定及前路植骨治疗胸腰椎结核J.应用矫形外科杂志，2004，10:496498。20迪布塞特JF尼尼纳十世隆涅夫斯基。C.D .器械治疗儿童脊柱后凸畸形的牵引位置和前路手术J.国际整形外科杂志，1994，18:195203。
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