临床医学论文-脊柱手术后切口并发症的外科处理.doc

1、 临床论文-脊柱手术后切口并发症的手术治疗作者:，曾，刘鹏，赵建华，刘明勇，范伟丽，沈伟伟摘要目的观察脊柱手术后切口并发症的发生率，探讨其手术治疗措施及疗效。 方法回顾性分析2002年6月至2006年3月405例脊柱手术患者的临床资料，记录术后切口并发症的发生率、类型、手术治疗及疗效。 结果伤口愈合不良20例(4.94%)，经换药等保守治疗后痊愈。切口深部感染8例(1.98%)，均经再次手术清创引流治愈。 所有病例均无并发症相关的残余功能障碍。 结论脊柱手术后切口并发症的及时诊断和选择性手术治疗可取得良好效果。 【关键词】脊柱外科；切口感染；并发症；目的探讨脊柱手术并发症的发生率及其手术处理和

2、临床效果。方法采用回顾性研究设计，纳入2002年6月至2006年3月间接受脊柱手术的405例患者。记录发病率、切口并发症类型、手术处理和最终结果。结果切口延期愈合发生率为4.94%(20例)，深部感染发生率为1.98% (8例)。前者主要采用常规换药治疗，后者采用清创引流治疗。所有患者最终愈合，没有与并发症相关的功能障碍。结论脊柱手术切口并发症如能及时诊断和恰当处理，可获得满意的临床效果。关键词:脊柱外科；切口感染；并发症；脊柱手术后可能出现并发症，如伤口愈合不良或感染。如果处理不当，手术效果会受到不同程度的影响1-4 从2002年6月至2006年3月，我所在的专业组共进行了405例不同节段的

3、脊柱手术。本组病例术后切口并发症的发生率、诱发因素、手术治疗和结果报道如下。 临床资料1一般资料检索:收集2002年6月至2006年3月作者所在专业组的脊柱外科病例，获得资料完整的病例405例，其中男性246例，女性159例。年龄18 73岁，平均43.2岁。 其中颈椎手术152例，胸椎和腰椎手术239例，骶椎手术14例。 记录术后切口并发症、手术治疗措施及结果。 这组脊柱外科手术切口包括手术中从身体骨骼取出的切口。 2并发症的分类本组并发症的范围包括伤口愈合不良和深部感染(伤口渗液和脑脊液漏引起的愈合不良除外)。 2.1切口愈合不良主要指切口延迟愈合，即因形成血肿或血清肿、皮肤及皮下组织愈合

4、不完全等需要手术治疗如换药者。在正常愈合时间拆线后。 2.2切口深部感染的临床表现为切口周围红、肿、热痛、渗出、压痛，切口分泌物细菌培养阳性。 再次手术探查证实感染位于深筋膜深层。 3伤口愈合不良者应进行换药等保守治疗，深部伤口感染者应进行手术清创引流。 结果1脊柱手术后切口并发症的发生率见表1。 表1不同节段脊柱手术后切口并发症发生率、脊柱节段数、术后切口愈合不良(例，%)、术后切口感染(例，%)颈椎1525(3.27)0(0)胸椎+腰椎23912(5.44)7(2.93)骶椎143(21.40)1(7.15)共40520(4.94)8(1.98) 2术后切口并发症及治疗结果颈椎2.1经反复

5、对切口进行吸引和加压包扎，术后3周切口愈合良好。 无伤口感染病例。 2.2胸腰椎手术切口愈合不良12例，均为后路手术，其中胸椎3例(胸椎骨折1例，胸椎管肿瘤1例，脊柱侧凸1例)，腰椎9例(腰椎滑脱1例，腰椎管狭窄1例，腰椎管肿瘤2例，腰椎间盘突出5例)。除1例脊柱侧凸术后2年切口破裂外，其余11例术后切口愈合不良，经换药后痊愈。 1例脊柱侧凸患者偏瘦，术后2年中间切口爆裂。换药治疗2个月无效。全麻下清创后发现患者背部软组织较薄，内固定器顶部压力导致局部塌陷，内固定器周围肉芽组织增生。取出内固定器并彻底清创后，切口愈合良好。 术后切口深部感染7例，其中胸腰段后正中切口3例(均为腰椎手术:1例首次

6、手术，未内固定；2例翻修手术采用椎弓根钉棒系统内固定，术后营养不良，血浆白蛋白浓度低于25g/L)，另4例取髂骨后切口感染。 伤口分泌物培养均为单一致病菌:表皮葡萄球菌5例，凝固酶阴性葡萄球菌1例，鲍曼不动杆菌1例。 7例感染患者再次清创引流。4例髂后伤口于48小时后缝合。3例腰椎后路切口清创后，置入2 6根硅胶管，伤口一期缝合，敏感抗生素溶液持续冲洗2周以上。冲洗期加强支持治疗，三次引流培养阴性后全部拔除引流管，但不摘除植骨和内固定。 所有感染患者均接受6周的敏感抗生素治疗(静脉注射2周，口服4周)。 2.3骶骨手术中，2例骶管囊肿和1例S4-5脊索瘤后路手术后伤口愈合不良，均为纵切，术后2

7、周拆线时切口浅层裂开，换药7 14天愈合。1例肝癌骶骨转移患者行前后路联合手术，后路手术采用同种异体骨移植。手术5天后切口渗血，持续负压引流4天后切口裂开。分泌物细菌培养结果为表皮葡萄球菌。经过反复清创，感染得到控制，残留伤口大小约12 cm3 7 cm。皮瓣转移手术后，皮瓣成活90%，剩余10%创面采用邮票状中厚皮片游离移植治愈，术后处理。 讨论1脊柱手术后切口并发症的发生率及影响因素文献报道脊柱手术后切口感染的发生率为0.7% 11.9% 1-4 本研究中，脊柱手术后切口感染的总体发生率为1.98%，与文献报道基本一致。 本研究还观察到伤口愈合不良的发生率，为4.94%，高于伤口感染的发生

8、率，相关文献报道较少。 通过分析发现，该组切口愈合不良主要发生在大型脊柱手术早期，主要原因是电刀电凝技术使用不当，指过度使用电凝在皮下组织出血点止血，去骨后止血不彻底。 在本研究的中后期，伤口愈合不良的发生率明显下降。 此外，手术部位与伤口愈合不良也有很大关系。 骶骨后路手术后伤口愈合不良的发生率(21.4%)明显高于颈椎手术(3.27%)和胸腰椎手术(5.44%)，可能与该部位软组织薄弱、血供差有关。 影响切口感染发生率的因素包括手术类型、患者营养状况、预防性使用抗生素等。3,4 手术类型是影响术后发病率的最重要因素2-4 单纯腰椎间盘切除术后伤口感染的发生率 广泛减压植骨融合术(无内固定)

9、的感染率为1.5% 2% 2，3，因为与单纯腰椎间盘切除术相比，手术时间更长，失血更多，去骨切口增大。 内固定辅助下腰椎融合的感染率为3% 6% 2，3 目前，随着先进技术的发展和普及，脊柱外科医生处理复杂损伤的能力和水平较过去有了显著提高。手术复杂，时间长，范围广，植入物复杂且多，也显著增加了脊柱手术后伤口感染的风险5-7 Thelander(1992)认为术前住院时间长、失血量大于1000ml、手术时间大于3h的脊柱手术后切口感染的发生率明显较高。 营养状况是影响术后切口感染的重要内源性因素8-11 Klein(1996)认为热量供应不足和蛋白质营养不良使伤口愈合缓慢，机体处于免疫抑制状态

10、，导致感染率增加。 营养状况的评价指标包括血浆白蛋白浓度和淋巴细胞总数。 血浆白蛋白浓度 本组2例腰椎翻修手术，1例肝脏肿瘤骶骨转移后深部切口感染，均有严重低蛋白血症( 对1例肝脏肿瘤骶骨转移后切口深部感染患者进行半年治疗。原因很多:由于肿瘤切除后的巨大骨缺损无法进行自体骨移植，术中大量使用同种异体骨，术后早期使用免疫抑制剂，降低了患者的抵抗力；机体对同种异体骨产生排斥反应，伤口因持续渗液而长期不愈合，为外源性感染创造了条件。肿瘤影响蛋白质合成，引起持续低蛋白血症，延缓伤口愈合。 脊柱手术后切口并发症的手术治疗切口愈合不良引起的浅裂可保守治疗。 本组大部分患者经常规外科换药治愈，疗程5天至2周

11、不等。 仅1例脊柱侧凸后路矫形术后2年切口延迟断裂患者接受手术治疗，取出内固定，再次缝合切口。 对于切口感染的患者，应及时进行积极的手术治疗、清创、冲洗和引流5-7，12 术中应逐层彻底清除所有坏死组织和异物，如缝线。 根据文献记载，浅表深筋膜清创冲洗后，可进行穿刺以确定是否有深部感染。 但实际上很少有医生能确定感染没有扩散到深筋膜以下，所以一般需要切开深筋膜，切除坏死的肌肉和明显坏死的植骨。 是否保留内固定，争议很大。 大多数学者支持保留内固定和可行的植骨5，12。理论上，内固定可以稳定病变节段，促进炎症消退和骨融合。 有些学者不同意将内固定留在污染的伤口中。在Abbey等人1报道的一组病例

12、中，35%的难治性术后感染最终通过内固定去除。 田芸等人5认为，去除内固定器不是深部感染伤口愈合的必要条件。 如果短时间内发现感染，内固定周围多糖蛋白膜不成熟，手术区椎体未融合，虽然感染深度达到内固定，但只有彻底清创，特别是清除内固定周围炎性肉芽组织，对口管冲洗引流和合理应用抗生素，控制细菌繁殖生长，才能达到二期伤口愈合。 对于脊柱术后迟发性感染，如检查已确认固定节段达到骨性融合，可在清创换药的同时取出内固定。 对于内固定后感染难以控制，窦道长期不愈合的患者，可在感染控制后取出内固定，根据局部稳定性进行治疗。 本组2例腰椎内固定术后深部感染经内固定治愈，1例骶骨转移瘤因感染时间延长最终切除。

13、伤口闭合的时机也有争议。 Weinstein等人2对于脊柱手术后深部感染的患者，应在首次清创后48小时再次检查伤口。如果伤口中的组织是健康的，应该放置引流物并缝合伤口；否则要对伤口进行清创，再次包扎，直到伤口内组织健康为止。 Levi等人4在清创后第一期闭合伤口，在伤口深部放置数根引流管，形成封闭的“冲洗-吸引”系统，取得了良好的效果。 他们认为，在放置引流管的同时关闭伤口可以创造一个封闭的环境，减少伤口进一步感染的机会。局部伤口冲洗降低了局部细菌和毒素的浓度，减轻了细菌和毒素对机体的不良影响。该方法的疗程(平均25天)比常规外科换药(平均40天)短。 本组3例腰椎手术后深部感染患者经一期伤口

14、闭合、口对口冲洗引流治愈，1例骶骨转移瘤患者因局部软组织状况不佳无法进行口对口引流。最后，在第二阶段通过外科换药和皮瓣转移来闭合伤口。 1 Abbey DM，Turner DM，Warson JS，等.脊柱融合术后伤口感染的治疗J.脊柱疾病杂志，1995，8(3):278-283。2Weinstein MA，McCabe JP，Camissa FP Jr .术后脊柱伤口感染:对2，391个连续索引程序的回顾J.脊柱疾病杂志，2000，13(5):422-426。3辛格K、雷希廷G、海勒JG。术后脊柱感染。载于:赫尔科维塔兹HN，老加芬编辑。脊柱，第五版M。费城，桑德斯爱思唯尔，2006.149

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