临床医学论文-脊柱后路内固定术后早期伤口深部感染的处理.doc

1、 临床论文-后路脊柱内固定术后早期深部创口感染的治疗作者:丁、李华、闫锁洲摘要:目的探讨后路脊柱内固定术后早期深部创口感染的治疗措施。 方法总结5例脊柱后路内固定术后伤口感染的治疗。 结果通过对早期感染创面彻底清创，用双氧水、新洁尔灭溶液反复冲洗，局部应用抗生素，术后联合应用抗生素，5例早期感染患者均恢复良好，随访1 3年无复发。 结论该方法能有效控制感染，避免取出内固定器，是处理早期伤口感染的有效措施。 关键词:脊椎；后路内固定；感染；近年来，随着脊柱内固定技术的发展和内固定器的广泛应用，脊柱外科的治疗水平发展迅速。 然而，内固定术后伤口感染一直是脊柱外科医生的难题。严重感染可导致内固定失败

2、，需取出内固定，术后感染不容忽视。 伤口感染严重影响了患者的手术效果和功能恢复，同时增加了患者的心理压力和经济负担。 及时有效的治疗早期伤口感染非常重要。本文总结并报告了我科近4年来收治的5例脊柱后路内固定术后早期深部伤口感染的经验。 1材料与方法1.1一般资料2000年至2004年，我科共施行脊柱手术3 112例，其中内固定术1 033例，术后早期伤口深部感染5例，均为后路脊柱内固定术患者。 其中男性3例，女性2例。年龄18 53岁，平均45.3岁。 胸腰椎骨折1例，腰椎滑脱2例，腰椎管狭窄2例。所有病例均采用后路椎弓根钉棒系统固定融合。 深部感染是指感染至深部肌肉层或椎管内外，不包括浅表伤

3、口感染或脂肪液化。 1.2临床表现所有患者术后4 8天发现伤口红肿疼痛，腰疼较术前更厉害。 伤口裂开，渗出较多，挤出脓液。 双侧切口压痛明显，椎旁肌肉紧张。 其中一人有神经系统症状，表现为下肢放射性疼痛。 所有患者体温均有不同程度升高，其中1例超过39。 血常规检查显示白细胞计数增加，血沉迅速升高(20 74 mm/h，平均47.3 mm/h)。 穿刺是脓性分泌物。 1.3治疗方法5例患者均行伤口清创、一期缝合，不进行口对口管引流和抗生素水冲洗。 具体来说，严格按照手术室无菌操作原则，打开伤口，彻底清创，切除炎症坏死组织，用双氧水、新洁尔灭溶液、生理盐水反复冲洗伤口，冲洗后在伤口局部应用抗生素

4、，严密缝合伤口，常规留单根引流管进行负压引流，术后24 48小时拔除引流管，压迫伤口，每天或隔日常规换药。 术后对伤口内分泌物和炎症组织进行细菌培养和药敏试验，同时使用2组广谱抗生素(头孢菌素类+醌类或大环内酯类)9 12天，平均11天。 期间监测体温变化，多次复查血常规和血沉，逐渐降至正常，感染得到控制。 结果伤口均二期愈合，术后12 15天拆线。 随访1 3年，平均2.5年。 无感染复发，未发现骨质破坏及内固定松动，腰腿痛等神经症状明显减轻，腰背部活动基本正常。 3讨论3.1术后伤口感染的早期诊断脊柱手术多为无菌手术，术后感染率一般较低。但一旦感染，可能导致手术治疗前功尽弃，甚至需要取出内

5、固定器，给患者造成极大的创伤和沉重的经济负担。 因此，对感染伤口的早期诊断和有效治疗，可以避免感染的进一步加重，挽救手术效果。 学术界对术后早期感染的定义仍有很多争议。 Wimmer等人1将术后20周内的感染称为早期感染。 北医三院的田芸等人2将术后30天内的感染定义为早期感染，30天后的感染称为延迟感染。 我们认为田芸的定义方法在临床上相对更准确。 术后早期感染的原因多与医源性因素有关，包括:术中无菌操作不规范、电刀过度使用、术后引流不畅、引流管留置时间长、逆行感染等。 此外，椎旁软组织状况相对较差，抗感染能力下降也是感染的原因之一3 术后早期感染很容易被发现。 根据患者的局部症状和体征，以

6、及各项检查指标(体温、血象、血沉、C反应蛋白等。)，观察和培养穿刺液特性可及时做出诊断。 后路脊柱内固定手术感染多为椎旁软组织感染，不涉及骨组织，因此影像学检查意义不大4 3.2手术室感染伤口的处理在无菌条件下，根据无菌原则，对伤口进行常规消毒和铺片，逐级打开、分离、探查伤口，清理浓稠分泌物，取标本。 术中彻底清除坏死组织，用双氧水、新洁尔灭溶液、生理盐水反复冲洗，直至创面露出新鲜肉芽组织。伤口局部应用广谱抗生素，常规负压引流，严密缝合，加压包扎。 我们的经验是，伤口处理的关键在于早期发现，彻底清创，反复冲洗和局部应用抗生素，一期缝合伤口。 大量文献报道术后口腔导管冲洗引流可加速伤口愈合2，4

7、 5 局部伤口冲洗可以降低局部细菌和毒素的浓度，减少细菌和毒素对机体的影响。 但这种方法一方面会加重患者的心理压力，影响恢复。另一方面，可能会增加伤口再感染的机会。 所以我们在早期发现和彻底清创的前提下，第一阶段闭合伤口，不做引流口管。5例患者均恢复良好。 3.3抗生素的应用术后感染使用抗生素非常重要。一旦发现，可以使用广谱抗生素。 感染早期可调整抗生素的剂量或类别，报告药敏结果后根据结果选择敏感抗生素。 本组5例患者细菌培养阴性。清创后，全身联合应用抗生素控制了感染。 早期联合应用抗生素可缩短抗生素应用时间，减少抗生素用量，降低治疗费用。 3.4全身支持疗法和理疗感染可使患者体温升高，精神萎

8、靡，食欲不振，水电解质紊乱，蛋白质丢失，贫血，严重者甚至出现神经功能障碍。 因此，应给予感染患者高营养支持，并鼓励多吃高蛋白食物，以增加身体的抵抗力。 此外，局部理疗可以改善伤口区域的血液供应，抑制炎症反应，加速伤口愈合。 3.5伤口感染后内固定的处理关于脊柱内固定后切口感染和内固定器是否取出仍有争议3，5 大多数学者认为，通过清创、伤口引流，结合全身和局部应用抗生素，可以控制感染，可以省略内固定。 内固定拆除不是必要条件2 对于早期感染，发现时间短，内固定周围蛋白多糖包膜不成熟，术区椎体尚未融合。 虽然感染已深入内固定，但经过彻底清创，特别是清除内固定周围的炎性肉芽组织，结合局部抗生素和术后

9、抗生素的应用，控制了细菌的生长繁殖，创面二期愈合。随访1 3年，无感染复发。 保留内固定器一方面可以维持脊柱的稳定，避免再次手术，另一方面可以大大减轻患者的经济负担。 综上所述，我们认为早发现，早诊断，彻底清创，用双氧水和新洁尔灭溶液反复冲洗，术中局部应用抗生素，术后全身联合应用抗生素，可有效控制感染进展，避免取出内固定器，是处理早期伤口感染的有效方法。 参考文献:1 Wimmer C，Gluch H .研究生脊柱融合术中术后周围感染的处理j.脊柱疾病杂志，1996，9: 505508。2田芸，陈仲强，周舫，等.脊柱手术后深部伤口感染的治疗J.中国外科杂志，2005，43: 229231。3明江华，钟君，王刚，等.脊柱后路内固定术后感染的临床分析 13:366367 .4 Randall W，Howard A，Sarah M .选择性脊柱内固定和融合术后迟发感染J.脊柱，1997年，22:22442451。等.脊柱内固定手术后深部感染的研究进展J.整形外科学报，1999，65:182187。