1、 临床论文-摘要:通过分析脉痹的临床表现，阐明病在脉，病机主要在于瘀血阻滞。强调治疗应以瘀血为基础，辨证相结合，并举例说明其应用。 关键词:脉痹；从瘀血辨证论治；“脉痹”的临证治法出自苏文痹论。 后世医家虽对此有记载，但简略不明，缺乏系统阐述。 这种早在内经就已命名的疾病，在临床上并不少见。为此，本文就此提出一些看法，以期对临床有所裨益。 1脉痹从瘀论治的依据1.1脉痹的病机在于瘀血阻滞。苏文痹论指出，脉痹“在于血凝固而不流”，可视为对脉痹病机的最早阐述，应把握“血凝固而不流”的主要病机 苏文五藏胜篇提到“凝于脉者泣”，认为“血不能反其空”可致“麻痹”，有助于进一步认识脉麻痹的机理。 唐代医生
2、王冰在他的笔记中说:“哭意味着血液流动不利。 空，血流之道，大隧道也。 “说明瘀血阻滞在小静脉，使之难以回流到大经络，造成经络阻塞，进而发展，还可引起手脚不利寒。 清代何梦瑶医癫中提到“血脉不流而变色”也是对脉痹病机的阐述，并指出:“外感风寒湿可痹，但是否仅内生寒湿？”认为内生血瘀、痰饮亦可致痹，“若死血不通经络，亦不通而痹。” 有医家根据苏文痹论说“脉痹在夏”，故脉痹为热痹。比如医案必读痹就明确指出:“脉痹也是热痹。 “从热论其病因病机。 就临床而言，脉痹是感热毒所致，但并不全是热所致，还有很多其他内外因素，如寒湿侵袭、跌打损伤、久立、久病继发等等。 其临床表现也不同于热痹。它们不应该混在一
3、起，而应该区分开来。 苏文痹论在论述痹证时，可分为五体痹和五脏痹，而脉痹属于五体痹之一，也就是说其病变主要在四肢。 脉痹与病理变化中五脏痹中的“心痹”密切相关。“脉痹不绝，感邪又留于心。 “由于心主血脉，长期的脉痹可能会影响心脏，导致心痹。 这也说明，脉痹和心痹是有区别的，其发病部位、临床表现和严重程度都是不同的。 总结以上论述，可以得出结论:脉痹有内因，也有外因。 因为寒湿热毒的不同；内因如邪气郁结，如寒痰热毒、气滞血瘀等，可由气血不足、阴阳两虚引起。 主要疾病是肢体血管，其发病机制主要在于凝血功能衰竭和血管阻塞。 1.2脉痹临床表现多为瘀血样脉痹。古代医书中有零散的记载，要注意从临床实践中
4、去理解和总结。 就临床观察而言，最常见的症状是疼痛、麻木、虫蚁爬行感或相应部位肿胀。 疼痛是脉痹血瘀的主要症状之一，有轻有重，初起轻，病程长，昼轻夜重，有钝痛、胀痛、麻木痛、冷痛、灼痛等不同感觉，或痉挛性疼痛，甚至剧烈疼痛。 血瘀可导致相应部位感觉异常，昆虫、蚂蚁的麻木、爬行感是“涩荣威之旅”引起的 瘀血停止，血虚为水，甚至瘀血导致肢体肿胀。 瘀血不能滋养，杨琪达不到温热滋养，则四肢无力，畏寒怕冷，热毒或长期瘀热变化所致者，局部有灼热感。 关节痛患者局部颜色改变，或发绀、紫红色、或苍白，或局部静脉曲张。 长期血瘀可引起局部血管的粗硬肿痛，或触及条索状肿胀的静脉，都是血瘀的症状。 未经治疗的严重
5、疾病也会导致受影响区域的溃疡和坏疽。 关节痛患者有涩脉或无脉，也是血瘀的表现。应重视寸口脉、千阳脉、太溪脉的脉诊。 关节痛起病可急可缓，病程可短可长，但多数患者病程较长，可达数月或数年。 在出现脉痹、血瘀症状的同时，由于病因不同，患者体质不同，还有其他相关症状，要结合起来分析。 2从瘀论治脉痹的实践脉痹的治疗始终以通络为原则，以化瘀为主，以活血通脉为主要方法，但需明确分析病因，详细辨证，或以益气养血、滋阴温阳相结合的方法扶正，或以散寒清热、解毒祛湿、化痰相结合的方法祛邪，以达到通脉的作用。 有些脉痹疾病比较复杂，往往有多个证候，要注意各种治疗方法的配合应用。 下面举临床经验做参考。 病例1:患
6、者李，女，62岁，农民，2002年12月24日来就诊。 同年7月，我报告右下肢经常疼痛，并逐渐加重，有时不分昼夜地加重。然后发现右下肢从下往上逐渐肿胀，最近膝关节以上也有肿胀。 曾在当地乡镇、县医院治疗，未发现明显疗效。12月初，去医院检查。经血管造影，确诊为右下肢多发性静脉血栓。因为经济困难，没有住院，耽误了中医诊治。 目前我右下肢疼痛严重，白天晚上都疼，晚上更厉害。我经常吃止痛药来暂时缓解。 检查右下肢从脚往上到大腿中上部肿胀，肤色无明显变化。 右下肢软无力，行走困难。 舌质暗红，侧有齿痕，脉弦细涩。 诊断为脉痹，表现为气虚血瘀，脉络痹阻，水郁肿胀。 采取益气活血，化瘀利水的方法。 由补阳
7、还五汤、活血消灵丹、当归芍药散组成。 处方:当归30克，丹参30克，乳香8克，没药8克，茯苓20克，泽泻10克，桃仁10克，红花10克，水蛭10克，生黄芪30克，防己15克，川牛膝30克，地龙15克，延胡索10克，神曲15克。 10剂，每日1剂，水煎分两次服。 2003年1月3日随访:后肢肿胀疼痛减轻。发现肿物已经不在右膝以上，仍在膝以下，舌脉如前。 按照原来的处方，告诉他服用一个月左右。 3月初被告知右腿肿胀消失，疼痛明显减轻，但晚上还是会痛。 然后减少茯苓、泽泻、防己的利尿，加入鸡内金10g，继续调治。 按:瘀血阻滞疼痛，瘀血阻滞肿胀。 在这种情况下，该患者主要表现为右下肢肿胀疼痛，未发现
8、其他内脏疾病症状。病在四肢，痛则以瘀血为特征，伴有舌暗、脉涩。所以诊疗以脉痹血瘀为主。 金匮要略一章指出“血不利则水”，一章指出“瘀血生肿” 瘀为病根，肿为次要，故以活血化瘀为主，宜利湿。“但祛瘀必致痰水自消”，能达到更好的效果。 病例2:患者张，男，30岁，农民，1976年11月6日就诊。 患者从小在山区从事放牧，长期生活在野外。近年来，他逐渐感到双下肢不适，腿部疲劳。 最近一月因为所住地方阴冷潮湿，小腿疼痛加重，行走困难，行动困难，下山诊治。 就诊时，双腿静脉迂曲，隐约可见，进食排便正常，无其他不适，舌质暗沉，舌苔白而微腻，脉弦。 诊断为脉痹，是由于长时间站立，血液循环不畅，郁滞于下，外感
9、寒湿，血脉不通所致。 属于寒湿阻滞、瘀血痹阻。 活血化瘀、温散寒湿法 加味方参朱仝玉汤 药方:当归15克、川芎10克、桃仁10克、红花10克、香附10克、五灵脂10克、制没药6克、牛膝各15克、地龙10克、独活10克、苍术15克、透骨草30克。 3剂，每日1剂，水煎2次。 11月10日随访:自感小腿疼痛，服药后缓解。 又吃了10剂，肿痛消失了，腿也觉得有力了。腿部静脉弯曲的现象也减轻了。 据:此病亦因下肢血管，故从脉痹论治。 长期在山野生活，易受风寒雨淋，导致寒湿侵袭下肢，凝涩血管，久站不动，阻滞血液循环，导致下部淤血，脉络受阻，产生迂曲疼痛。 治疗活血通脉时，但应查其病因，以活血化瘀结合温补
10、祛寒湿为治法。 下肢静脉曲张在临床上较为常见。虽然药物治疗不能治愈静脉曲张，但可以改善症状。 本病多以活血通脉为主，结合病因症状，或用益温阳、温寒湿、清利湿热等方法治疗，症状均可得到不同程度的改善。 病例3:患者齐某，女，21岁，学生，2000年12月5日来就诊。 我反映我的手经常发冷发紫，持续了一个多月。我去医院治疗了。我认为这是雷诺氏综合症，由于我没有服药，最近病情恶化了。 我给这个班上课，课后请我给它开处方。 今年入冬以来，两个手指都变冷了，暖手后就好了。过时之后，它们还是和以前一样冷淡，而且继续恶化。结果手指从手腕开始发冷，手心发紫，指尖发麻。 检查病人的手。指尖到手腕的皮肤相对于其他
11、部位明显发紫发暗，摸上去冰凉，尤其是手指。 病人身体虚弱，但无其他明显不适，舌淡紫，脉细而弱。 诊断为脉痹，表现为气血不足，阴寒凝滞，血脉不通。 益气养血、温通化瘀法 加味方当归四逆汤 处方:当归30克，桂枝10克，白芍10克，细辛6克，通草6克，黄芪30克，丹参15克，鸡血藤30克，姜黄15克，川芎10克，僵蚕15克，甘草6克，大枣3枚。 6剂，每日1剂，水煎分两次服。 并告诉他们注意防寒保暖。 12月12日随访:服药后手指冷感减轻，面色紫暗逐渐好转，舌脉同上。 告诉原方再吃10剂。 两周后告知症状消失，双手肤色正常，手指轻触，麻木感消失，无其他不适。春节过后，他一问，知道自己没有复发。 根
12、据:该患者主要临床表现为手指冰冷、发黑。因血瘀而杨琪达不到，因缺乏温热养料而手指冰凉，因无血流而变色，手指紫暗等都是血瘀之兆，是瘀血阻滞脉痹所致，故从脉痹论治。 体虚、气血两虚的患者，宜补气血治病，温化瘀治标，补虚通络相结合，方能见成效。 伤寒论当归四逆汤治疗“手足冰冷，脉细断肠”，适用于血虚寒凝所致的手足冰冷。在此基础上，宜加益气化瘀之品，使药证相符。 因手指有病，加用擅长上肢行气活血的姜黄。由于现代医学认为雷诺氏综合征与四肢小动脉痉挛有关，故加入僵蚕通络止痉，以提高疗效。 病例4:患者李，女，18岁，2001年7月12日就诊。 自2000年7月起，出现上肢无力、麻木、畏寒、阵发性头晕、头痛
13、和视力模糊，且局部治疗无效。他于2001年5月21日住进医院接受治疗。 入院检查: 36.4，P78次/分，R20次/分 双上肢无血压，肱、桡动脉搏动不明显，左下肢血压160/100mmHg，右下肢血压150/95mmHg，股、背、足底动脉搏动良好。 全身没有发现皮疹或出血点。 左颈部听到粗糙收缩期杂音，双肺呼吸音清晰，听不到干湿音，心律均匀，检测到P2功能亢进，所有瓣膜区听不到杂音。 乙肝五项(-)，肾脏显示双侧肾功能正常，ANCA(-)，ESR29mm/h，ANA(-) 超声检查:左右椎动脉内径0.3cm，流速分别为40cm/s和42cm/s。臂轴的探头不清楚；左腋动脉内径0.4cm，流速
14、25.6cm/s，右腋动脉内径0.4cm，流速20cm/s；左肘动脉内径0.3cm，流速12cm/s，右肘动脉内径0.3cm，流速12cm/s；上述动脉管腔结构仍清晰，管壁增厚，内膜不光滑，管腔内传音尚可。 CDFI:动脉血流缓慢，流速降低。 印象:双侧椎动脉、腋动脉、肘动脉内径变窄，血流速度降低，内膜不光滑。 诊断为大动脉炎 用强的松、双嘧达莫、可乐宁、肠溶阿司匹林、甲氨蝶呤、甲氧氯普胺、灯盏细辛注射液治疗近两个月未见明显效果。 目前还是感觉上肢无力，拿东西挺费劲，胸闷，有时觉得燥热，经常头晕，有时觉得眼前发黑，看不清东西，四十到五十天到两个月痛经，经期腹痛，饮食排便正常，面色晦暗，形体消瘦
15、，舌红，苔薄黄，脉细涩，很难查出来。 诊断为脉痹，气阴两虚，瘀血阻脉。 治气清热，滋阴养血，活血通脉。 方当归补血汤、四妙永安汤加活血化瘀之品。 处方:黄芪30克，当归30克，玄参20克，忍冬藤30克，丹参30克，赤芍15克，鸡血藤30克，水蛭6克，地龙15克，僵蚕15克，柴胡12克，姜黄15克，青风藤30克，甘草6克。 每日一剂，水煎分两次服用。 7月24日复诊:服用前10剂未见明显好转，症状同上。 想到患者已病了一年多，慢性病难有速效，遂嘱其坚持治疗，方子略作调整:原方子为去鸡血藤，加葛根20g、姜黄15g，加生黄芪60g、水蛭8g，然后服用。 服用一个多月后，症状减轻，头晕、胸闷、视物模
16、糊改善，体力增强。 一直有效，故嘱我按原方长期服用。 服药半年多，自感症状消失，能从事一般劳动。 2003年5月，电话通知我已经完全康复，可以像普通人一样工作了。由于经济原因，我没有再做任何相关检查。 根据:本例以上肢无力、麻木、畏寒为主要症状，脉象微涩，也是血瘀的标志。 上肢是主要病变。参考现代医学检查，血流缓慢，流速降低。已知病在脉中，是瘀血阻络所致。 结合整体情况，可区分为气阴两虚，以血瘀热阻脉为标准。 气血不通，肢体失养，无力麻木，阳虚，肢冷。 所以用益气清热，滋阴养血，活血通脉的方法综合治疗。 方当归补血汤用于补益气血，四妙永安汤用于养血滋阴清热，其他活血化瘀之品用于治疗。 在这种情况下，患者的病情长期拖延，属于慢性疾病，很难得到快速治愈。只有坚持治疗才能达到效果。 虽然现代医学的主要症状和诊断有所不同，但根据中医的理论分析，上述情况都是因为脉象，主要病机是血脉不通。 在临床实践中，要善于把握脉痹血瘀的特点，区分标本属性，明确主证、证候。 由于体质不同，病因不同，还是要根据不同的病因来治疗。 由于脉痹病情复杂，顽固难愈者应注意各种治疗方法的结合，坚持用药，这是取得疗效的重要因素。
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