临床医学论文-胸骨后巨大甲状腺肿46例诊治体会.doc

1、 临床论文-胸骨后巨大甲状腺肿46例诊治体会作者:贾，王，徐【关键词】甲状腺肿胸骨后甲状腺肿是指甲状腺部分或全部位于胸骨入口水平以下的肿大。由于肿大的甲状腺压迫周围器官，可引起呼吸困难、吞咽困难和上腔静脉压迫综合征。 虽然在临床上很少见，但为了避免恶变或出血导致体积突然增大的并发症，一旦发现就要手术。 2001年1月至2006年11月，我院共收治34例。诊断和治疗结果报告如下。 1材料与方法1.1一般资料本组46例，男11例，女35例。 年龄17 63岁，平均47.5岁。 甲状腺右叶25例，左叶21例，后纵隔2例，其余为前纵隔。 主要临床症状:46例出现胸闷、胸闷，3例声音嘶哑，4例胸痛。 1

2、.2方法本组46例均采用手术治疗，其中41例采用颈部切口行颈部及胸内甲状腺肿切除术，5例采用胸骨切开术治疗特大甲状腺肿，其中2例为后纵隔甲状腺肿。 最大的肿瘤18.2 cm11.3 cm8 cm，最小的9 cm6 cm6 cm。 结果246例甲状腺肿治愈。 术后病理诊断:结节性甲状腺肿34例，甲状腺肿瘤10例，甲状腺癌2例。 讨论3.1胸骨后甲状腺肿(又称胸内甲状腺肿)的病因有两个来源:一是颈部甲状腺落入胸部；另一种是胚胎时期遗留在纵隔内的甲状腺组织发育成甲状腺肿，临床上称为异位甲状腺肿。 在大多数临床病例中，由于甲状腺本身的重力和胸廓入口以下胸腔负压的吸引，正常或肿大的甲状腺部分或全部回落至

3、胸骨，其血供主要来自甲状腺下动脉及其分支。这组中的所有46个病例都属于这一类。 纵隔胸骨后甲状腺肿是前纵隔最常见的部位，文献报道仅占10% 15%1 本组2例甲状腺肿肿块较大，多位于胸腔及后纵隔，下极达肺门，故称后纵隔甲状腺肿。 吴等2根据影像学所显示的甲状腺的位置和临床体征将胸内甲状腺肿分为三型:下极高于主动脉弓水平的型；型见于到达主动脉弓后进入后纵隔者。巨大甲状腺肿突入胸腔或上腔静脉阻塞综合征的患者属于型。 根据这一分类，本文发现的2例应属于型。 3.2胸骨后甲状腺肿的诊断胸内甲状腺肿的诊断并不难，只要详细询问病史，仔细检查临床体征，结合胸片、CT、b超等辅助检查，即可做出诊断。 其临床表

4、现取决于肿块的大小和位置。主要症状为气管和食管压迫引起的呼吸困难、喘息、上腔静脉压迫综合征和吞咽困难。 少数患者临床上可无症状，偶尔在体检中发现，少数患者有外伤或自发性出血引起的急性呼吸困难。 多数胸骨后甲状腺肿患者可通过吞咽触及甲状腺下极，并延伸至胸骨后，随吞咽上下移动。 胸部X线检查上纵隔阴影增宽或可见前上纵隔椭圆形阴影，上缘与颈部相连。 阴影中有时可见钙化点，有的阴影较大，气管受压移位。CT检查显示上纵隔边界与颈部甲状腺清楚相连。 其CT值高于周围肌肉组织，密度不均匀。 部分钙化或气管移位；b超和核磁共振可以进一步了解肿瘤与周围组织的关系，排除血管癌。同位素检查对迷走神经胸骨后甲状腺肿术

5、前定性具有重要意义，可用于确定是否为甲状腺组织，是否存在继发于甲亢的热结节。 胸内后纵隔甲状腺肿位于主动脉弓及其分支或上腔静脉及其分支后方，挤压气管或食管。因此，作者认识到使用多层螺旋CT(本文2例使用64层螺旋CT)对纵隔多个层面进行增强扫描和成像，对后纵隔甲状腺肿的准确定位和诊断以及指导手术治疗具有重要意义。 3.3明确诊断，早期手术由于胸内甲状腺肿体积增大，常压迫气管、食管、上腔静脉等邻近器官，同时胸内甲状腺肿具有潜在恶性，因此如果没有其他手术禁忌症，应积极手术。 如果长时间不手术，肿瘤会逐渐长大并延伸到胸骨后的前纵隔，胸腔入口被堵塞压迫气管、食管和血管，引起呼吸困难和吞咽困难，不仅给手

6、术带来困难，还会因头部姿势的改变或随时变性的囊腔内出血而导致突然窒息。 尤其是后纵隔甲状腺肿，由于其位置特殊，如果出现囊内出血或呼吸道感染，甚至会因压迫气管而引起急性呼吸功能障碍，需要紧急气管插管或紧急手术治疗3 对于胸内甲状腺癌的诊断，应尽早进行颈部和纵隔的根治性切除，既切除了肿瘤，又解除了压迫。 如有肿瘤残留，可辅以术后放疗。 3.4手术入路和方法根据肿瘤组织的大小、部位和手术难度，手术入路可选择颈部切口或颈胸联合。 大部分胸骨后甲状腺肿可采用颈部低弧形切口切除，而吴等3描述的型胸内甲状腺肿需颈部切口联合胸前正中切口。Chong等3建议所有后纵隔甲状腺肿患者应行颈胸联合切口。而Serap

7、Ket等4报道的巨大胸内后纵隔甲状腺肿，采用颈部切口加右侧后外侧切口，可能适用于占胸腔较大者。 本组46例中，除5例经颈胸联合切口外，其余41例均经颈部切口顺利取出。 因为肿瘤在生长过程中可以在上前纵隔产生一个空间，所以允许切除。 分开的时候尽量不要用尖锐，不要用暴力。用手指的钝感分开比较安全。 如果肿块太大，不易通过上胸腔提起，可用粗针抽吸囊内液体以减少体积，然后取出肿块并清除5 该方法创伤小，不易损伤喉返神经。 本组6例抽吸后成功取出。 对于经颈或开胸入路不能完全切除的病例，需采用颈胸联合入路。 这种手术方法由低领、胸骨正中切口和右胸或左胸前切口组成。切口是“D” 这种方法的优点是手术野暴

8、露良好。 胸骨垂直劈开后，打开狭窄的胸腔上口，既解除了肿瘤的压迫，又有助于通气直视识别喉返神经方向，剥离粘连，结扎外周血管，将巨大的甲状腺肿推到颈部切口，一并切除。 既减少了出血，又缩短了手术时间，手术方便安全。 本组2例患者术前经64层螺旋CT准确诊断，发现甲状腺肿主要位于胸部，但颈部较少，与纵隔内血管关系复杂。因此，采用胸部前正中切口，胸骨劈开，然后切口适当延伸至颈部的方法，成功地同时切除了颈部和胸部肿块。因此，笔者体会到，对于一些几乎完全落入纵隔的甲状腺肿，不必做颈部弧形切口，手术也能很好地完成。 总之，手术方式的选择必须灵活。 所有患者均采用颈胸联合切口。 首先在颈部做一个低领切口，通

9、过这个切口尽量将肿瘤完全切除。 如果有困难，应该是颈胸联合切口。 参考文献 1沙哈尔M .多夫W .胸骨后甲状腺肿。胸科，1995，108 (1): 78-82.2吴，戚永发，唐平章，等。胸骨后甲状腺肿的手术入路。中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，41 (7):.后纵隔甲状腺肿。亚洲心血管胸外科杂志，2004，12(3):263-265。4 Serap Ket，Omer Ozbudak，Tulay Ozdemir，等.后纵隔(胸内)巨大甲状腺肿患者的急性呼吸衰竭和气管梗阻.交互式心血管和胸外科，2004，174-175。5，刘峥嵘，张静。巨大胸骨后甲状腺肿的诊治体会。实用外科杂志，2004，24 (6): 373。