临床医学论文-胸骨后甲状腺肿32例的诊治经验.doc

1、 临床论文胸骨后甲状腺肿32例诊治体会作者:、谭振刚、栾、胡目的探讨胸骨后甲状腺疾病的临床表现、诊断及外科治疗。 方法回顾性分析1999年1月至2008年1月手术治疗的32例胸骨后甲状腺肿患者的临床资料。 结果主要临床表现为无症状颈部肿块20例，颈部肿块伴屏气6例，甲状腺功能亢进和声音嘶哑各3例。 胸骨后甲状腺肿25例，胸内甲状腺肿7例。 良性病变28例，恶性或伴发恶性病变4例。 29例采用颈前低颈切口，3例采用颈胸联合切口。 29例行甲状腺次全切除术，3例行甲状腺根治术。 术后2例声音嘶哑恢复正常，1例声音嘶哑无改善。 一过性手足抽搐6例 结论胸骨后甲状腺肿多为颈前病变的向下延续，颈胸部CT

2、检查是最有效的检查方法。 大多数患者的手术可通过颈部低领切口进行，必要时进行颈胸联合切口。 【关键词】甲状腺肿；胸骨后部；诊断；目的探讨胸骨后甲状腺肿的临床特点、诊断和外科治疗。方法回顾性分析1999年1月至2008年1月收治的32例甲肿患者的临床资料。结果胸骨后甲状腺肿的主要症状为无症状颈部肿块20例，气道阻塞6例，甲状腺功能亢进和声音嘶哑各3例。胸骨后降甲状腺肿25例，真性胸内甲状腺肿7例。病理证实良性28例，恶性4例。29例采用颈部下切口手术，3例采用颈窄联合切口手术。29例行甲状腺次全切除术，3例行甲状腺癌根治术。2例术后声音嘶哑消失，1例无改善。6例患者术后出现一过性低钙血症。结论胸

3、骨后甲状腺肿常由颈部甲状腺肿下降引起。颈部和胸部CT扫描对胸骨后甲状腺肿的诊断有价值。大多数胸骨后甲状腺肿可以通过经颈入路切除，尽管有时需要颈胸联合入路。关键词:甲状腺肿；胸骨下；诊断；甲状腺切除术胸骨后甲状腺肿是上纵隔常见的占位性病变，部分可有恶变。手术时腺体暴露困难，风险大。 自1999年1月至2008年1月，我院手术治疗胸骨后甲状腺肿32例。经验报告如下。 1临床资料1.1一般资料本组胸骨后甲状腺肿32例，来源于我院1999年1月至2008年1月手术治疗的甲状腺疾病2 009例，占同期甲状腺手术的1.6%。 包括9名男性和23名女性。 年龄28 72岁，平均(58.11)岁。 病程10d

4、 45年，5例有甲状腺手术史。 25例为胸骨后甲状腺肿，7例为胸部异位甲状腺肿。所有肿大的腺体都位于上前纵隔。 右侧13例，左侧12例，两侧7例。 良性病变28例，恶性或混合恶性病变4例。 主要症状为:无症状颈前包块20例，颈部包块伴胸闷6例，甲亢声嘶3例，严重吞咽困难1例，颈浅静脉扩张2例。 体检:甲状腺均明显增大，度6例，度11例，度15例。 气管移位21例，所有患者均无法触及肿胀腺体下极。 颈胸部x线片示上纵隔增宽或肿瘤影24例，气管移位24例。 所有患者均经术前CT检查确诊为胸骨后甲状腺肿。 气管软化试验阳性6例，疑似阳性1例。 喉镜检查发现3例单侧声带固定于中线。 1.2治疗及结果所

5、有患者均行手术治疗，25例患者采用颈丛阻滞加局部浸润麻醉，7例患者采用全身麻醉。 29例采用低颈切口，3例采用颈胸联合切口。 29例患者行甲状腺次全切除术，其中1例术后证实肿大腺体内有小癌，但因切除范围足够，未行根治性手术。 术中病理检查证实甲状腺癌3例，其中滤泡状癌1例，甲状腺肿伴乳头状腺癌2例，均行肿瘤根治术。 切除标本的体积为322cm，平均7 cm。 全麻患者术后拔管后观察30分钟。3例患者气管切开后因呼吸困难、声音嘶哑、血氧下降返回病房。 所有病人回到病房后都将受到严密监视。 1例出现呼吸困难，行气管切开术。 术后病理报告显示结节性甲状腺肿18例，结节性甲状腺肿伴腺瘤6例，甲状腺腺瘤

6、4例，结节性甲状腺肿伴甲状腺乳头状腺癌3例，甲状腺滤泡腺癌1例。 b组无手术和住院死亡，无喉返神经损伤和术后继发性出血。 3例声嘶中，2例声音恢复正常，1例无改善。 6例一过性手足抽搐在补钙后2周内恢复。 所有患者随访4个月至10年。 除1例甲状腺滤泡状癌术后9月死于广泛转移外，其余患者均无复发。 胸骨后甲状腺肿是指肿大的腺体部分或全部位于胸骨后的甲状腺肿。 可分为两种类型:一种称为下落式胸骨后甲状腺肿，根据下落的程度可分为部分型或完全型，其血供仍主要来自颈部血管；另一种是胸内异位甲状腺肿或甲状腺腺瘤，其血供可来自主动脉弓及其周围动脉，静脉回流至上纵隔静脉。 胸骨后甲状腺肿通常生长缓慢，病史较

7、长。 大部分患者就诊时可能没有明显的压迫症状，部分患者出现呼吸困难、吞咽困难、胸闷、憋气等症状。，这是由于胸骨后肿胀的腺体压迫气管、食管、血管和神经，甚至Homer综合征或上腔静脉反流障碍，可能引起颈部交感神经压迫。 胸部X线检查可见上纵隔增宽或椭圆形阴影，多向一侧，但上缘常与颈部甲状腺相连，部分阴影可见钙化。 颈部的甲状腺穿刺检查显示胸骨后肿胀腺体的发展。 大部分气管受压移位，重度气管明显狭窄，部分气管软化试验阳性。 CT扫描是检查胸骨后甲状腺肿的最佳方法，诊断准确率可达100%。 它不仅提供胸骨后甲状腺的大小和位置，而且显示周围器官的位移和与甲状腺的关系。 CT值常高于周围组织，密度不均，

8、部分钙化或伴有气管移位。 胸骨后甲状腺肿应积极手术治疗。 体积大、位置深的患者可考虑在气管插管全麻下手术，气管插管必须软化狭窄的气管。 术中可采用低领切口，两端适当向上延伸，充分显露甲状腺。 大多数继发性胸骨后甲状腺肿可以通过颈部切口切除1 术中食指压在腺体囊上钝性分离，腺体下极常可剥离。 一些作者还报道了使用无菌汤匙沿着动脉鞘抑制甲状腺肿，并使其进入颈部进行切除2 当腺体过大无法拔出时，不要急于分离下极，而应先充分游离上极和甲状腺内外侧，再提起缝线拉出胸廓，使腺体中下部逐渐脱离胸骨。 或者通过“囊内切除术”，将位于胸骨后的部分结节挖出来，然后沿囊壁内侧逐渐分离出甲状腺下极。 分离时尽可能多保

9、留甲状腺背膜，可降低喉返神经和甲状旁腺的损伤率。 分离上后纵隔内的肿块时要特别注意不要损伤喉返神经，所以喉返神经往往远离气管食管沟。 腺体切除后，胸骨后留下的巨大空洞要仔细止血，然后并排放置多根粗大的引流管，从颈部锁骨上窝的皮肤穿刺孔引出。 手术结束，拔管后严密观察30分钟。如果呼吸困难，应果断进行气管切开术。 对于没有呼吸困难和声音嘶哑的患者，可以在严密观察下在床边准备一个气管切开袋。 大部分胸骨后下段甲状腺肿患者经颈部低位横切口可满足手术需要，但所有患者应做好劈胸准备。 一旦发现无法通过颈部切口完成手术，或胸骨后出血剧烈，必须迅速劈开胸骨。 胸骨后甲状腺肿术后并发症的发生率较高3。主要并发

10、症为喉返神经损伤、甲状旁腺损伤和术后出血。 本组患者术中未常规解剖分离喉返神经，但由于坚持腺囊分离原则，尽可能采用囊内切除，喉返神经损伤率很低。 本组患者术后均常规补钙，但仍有6例患者因术后缺钙而短期发作，经静脉或口服补钙后2周内消失。 为防止复发，本组病例常规不做甲状腺全切除术，但实践证明复发病例少。 总之，胸骨后甲状腺肿绝大多数是颈前病变的向下延续，CT检查是最有效的术前检查方法，大多数患者的手术可通过颈下切口完成。 参考文献 1赫达亚提尼，麦克亨利铬。结节性和弥漫性甲状腺肿的临床表现和手术治疗。美国外科学会，2002，68 (3): 245-252。2杨晓东、周明川、魏凡。20例胸骨后甲状腺肿的外科治疗J.中华普通外科杂志，2002，11 (5): 313-314。3王国庆，陈奎民，白永